Boala Alzheimer: Diferență între versiuni

Modifică legăturile
De la Wikipedia, enciclopedia liberă
Navighează interactiv prin istoric
← Diferența anterioarăDiferența următoare →
Conținut șters Conținut adăugat
VizualWikitext
Fără descriere a modificării
Fără descriere a modificării
Linia 7: Linia 7:
| field = [[Neurologie]]
| field = [[Neurologie]]
| synonyms = Boala Alzheimer, Alzheimer
| synonyms = Boala Alzheimer, Alzheimer
| simptome = Dificultate în amintirea evenimentelor recente, [[afazie progresivă primară|probleme cu limbajul]], [[Orientare (mental)|dezorientare]], [[Labilitate emoțională]]<ref name=BMJ2009/><ref name=WHO2017/>
| simptome = Dificultate în amintirea evenimentelor recente, [[afazie progresivă primară|probleme cu vorbirea]], [[Orientare (mental)|dezorientare]], [[schimbări de dispoziție]]<ref name=BMJ2009/><ref name=WHO2017/>
| complications =
| complications =
| debut = Peste 65 de ani<ref name=Mend2012/>
| debut = Peste 65 de ani<ref name=Mend2012/>
| durată = Pe termen lung <ref name=WHO2017/>
| durată = Pe termen lung <ref name=WHO2017/>
| cauze = Prost înțeles<ref name=BMJ2009/>
| cauze = Slab înțeles<ref name=BMJ2009/>
| riscuri = [[Genetics]], [[head injury|head injuries]], [[major depressive disorder|depression]], [[hypertension]]<ref name=BMJ2009/><ref name=Lancet2011/>
| riscuri = [[Genetics]], [[head injury|head injuries]], [[major depressive disorder|depression]], [[hypertension]]<ref name=BMJ2009/><ref name=Lancet2011/>
| diagnostic = Bazat pe simptome și [[test cognitiv|teste cognitive]] după ce au exclus alte cauze posibile<ref name=NICE2014Diag/>
| diagnostic = Bazat pe simptome și [[test cognitiv|teste cognitive]] după ce au exclus alte cauze posibile<ref name=NICE2014Diag/>
Linia 20: Linia 20:
| prognoza = Speranța de viață 3–9 ani<ref name=NEJM2010/>
| prognoza = Speranța de viață 3–9 ani<ref name=NEJM2010/>
| frecvența = 29.8 milioane (2015)<ref name=WHO2017/><ref name=GBD2015Pre/>
| frecvența = 29.8 milioane (2015)<ref name=WHO2017/><ref name=GBD2015Pre/>
| mortalitate = 1.9 milioane (2015)<ref name=GBD2015De/>}}
| mortalitate = 1.9 milioane (2015)<ref name=GBD2015De/>
}}

'''Boala Alzheimer (AD)''', denumită și '''Alzheimer''', este o boală [[neurodegenerare|neurodegenerativă]] cronică care începe de obicei încet și se agravează treptat în timp.<ref name=BMJ2009/><ref name=WHO2017/> Este cauza a 60–70% din cazurile de [[demență]].<ref name=BMJ2009/><ref name=WHO2017/> Cel mai frecvent simptom precoce este [[Memorie de scurtă durată|dificultatea de a-și aminti evenimentele recente]].<ref name="BMJ2009">{{cite journal | vauthors = Burns A, Iliffe S | s2cid = 8570146 | title = Alzheimer's disease | journal = BMJ | volume = 338 | pages = b158 | date = February 2009 | pmid = 19196745 | doi = 10.1136/bmj.b158 }}</ref> Pe măsură ce boala avansează, simptomele pot include [[Afazie progresivă primară|probleme cu vorbirea]], [[Orientare (mental)|dezorientarea]] (inclusiv rătăcirea cu ușurință), [[schimbări de dispoziție]], pierderea [[Motivare|motivației]], negestionarea [[Activități din viața de zi cu zi|îngrijirii de sine]] și [[Comportament nepotrivit|probleme de comportament]].<ref name=BMJ2009/><ref name=WHO2017/> Pe măsură ce starea unei persoane scade, se retrage adesea din familie și din societate.<ref name=BMJ2009/> Treptat, funcțiile corporale se pierd, ducând în cele din urmă la moarte.<ref name="nihstages">{{cite web|title=About Alzheimer's Disease: Symptoms|url=http://www.nia.nih.gov/alzheimers/topics/symptoms|publisher=National Institute on Aging|access-date=28 December 2011|archive-url=https://web.archive.org/web/20120115201854/http://www.nia.nih.gov/alzheimers/topics/symptoms|archive-date=15 January 2012}}</ref> Deși viteza de progresie poate varia, speranța de viață tipică după diagnostic este de trei până la nouă ani.<ref name=NEJM2010>{{cite journal | vauthors = Querfurth HW, LaFerla FM | s2cid = 205115756 | title = Alzheimer's disease | journal = The New England Journal of Medicine | volume = 362 | issue = 4 | pages = 329–44 | date = January 2010 | pmid = 20107219 | doi = 10.1056/NEJMra0909142 }}</ref><ref>{{cite journal | vauthors = Todd S, Barr S, Roberts M, Passmore AP | title = Survival in dementia and predictors of mortality: a review | journal = International Journal of Geriatric Psychiatry | volume = 28 | issue = 11 | pages = 1109–24 | date = November 2013 | pmid = 23526458 | doi = 10.1002/gps.3946 }}</ref>

Cauza bolii Alzheimer este slab înțeleasă.<ref name=BMJ2009/> Aproximativ 70% din risc este considerat a fi [[Ereditate|moștenit de la părinții unei persoane]], cu multe [[genă|gene]] implicate de obicei.<ref name=Lancet2011/> Alți factori de risc includ un istoric de [[Lovitură la cap|lovituri la nivelul capului]], [[depresie]] și [[Hipertensiune arterială|hipertensiune arterială]].<ref name=BMJ2009/> Procesul bolii este asociat cu [[plăci senile|plăci]] și [[încordarea neurofibrilară]] din [[creier]].<ref name=Lancet2011>{{cite journal | vauthors = Ballard C, Gauthier S, Corbett A, Brayne C, Aarsland D, Jones E | title = Alzheimer's disease | journal = Lancet | volume = 377 | issue = 9770 | pages = 1019–31 | date = March 2011 | pmid = 21371747 | doi = 10.1016/S0140-6736(10)61349-9 }}</ref> Un diagnostic probabil se bazează pe istoricul bolii și [[Test cognitiv|teste cognitive]] cu [[Imagistică medicală|imagistică medicală]] și [[Test de sânge|teste de sânge]] pentru a exclude alte cauze posibile.<ref name=NICE2014Diag>{{cite web|title=Dementia diagnosis and assessment|url=http://pathways.nice.org.uk/pathways/dementia/dementia-diagnosis-and-assessment.pdf|publisher=National Institute for Health and Care Excellence (NICE)|access-date=30 November 2014|url-status=dead|archive-url=https://web.archive.org/web/20141205184403/http://pathways.nice.org.uk/pathways/dementia/dementia-diagnosis-and-assessment.pdf|archive-date=5 December 2014}}</ref> Simptomele inițiale sunt adesea confundate cu îmbătrânirea normală.<ref name=BMJ2009/> Examinarea țesutului cerebral este necesară pentru un diagnostic clar.<ref name=Lancet2011/> [[Antrenament cerebral|Antrenamentul cerebral]] și [[Exercițiu fizic|fizic]] și evitarea [[Obezitate|obezității]] pot reduce riscul de AD; cu toate acestea, dovezile care susțin aceste recomandări sunt slabe.<ref name=Lancet2011/><ref>{{cite web|title=So, What Can You Do?|url=https://www.nia.nih.gov/alzheimers/publication/preventing-alzheimers-disease/so-what-can-you-do|publisher=National Institute on Aging|date=29 July 2016|url-status=dead|archive-url=https://web.archive.org/web/20170403110434/https://www.nia.nih.gov/alzheimers/publication/preventing-alzheimers-disease/so-what-can-you-do|archive-date=3 April 2017}}</ref> Nu există medicamente sau suplimente care s-au dovedit a scădea riscul.<ref name=nonprevention />

Niciun tratament nu oprește sau inversează evoluția acestuia, deși unele pot îmbunătăți temporar simptomele.<ref name=WHO2017/> Persoanele afectate se bazează din ce în ce mai mult pe alții pentru asistență, adesea punând o povară asupra [[Îngrijirea persoanelor cu demență|îngrijitorului]].<ref name=Thom2007/> Presiunile pot include elemente sociale, psihologice, fizice și economice.<ref name=Thom2007>{{cite journal | vauthors = Thompson CA, Spilsbury K, Hall J, Birks Y, Barnes C, Adamson J | title = Systematic review of information and support interventions for caregivers of people with dementia | journal = BMC Geriatrics | volume = 7 | pages = 18 | date = July 2007 | pmid = 17662119 | pmc = 1951962 | doi = 10.1186/1471-2318-7-18 }}</ref> Programele de exercițiu pot fi benefice în ceea ce privește [[Activități din viața de zi cu zi|activitățile din viața de zi cu zi]] și pot îmbunătăți rezultatele.<ref name=Forb2015>{{cite journal | vauthors = Forbes D, Forbes SC, Blake CM, Thiessen EJ, Forbes S | title = Exercise programs for people with dementia | journal = The Cochrane Database of Systematic Reviews | volume = 132 | issue = 4 | pages = CD006489 | date = April 2015 | pmid = 25874613 | doi = 10.1002/14651858.CD006489.pub4 | url = http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-31802014000300195 | type = Submitted manuscript }}</ref> Problemele de comportament sau [[Psihoză|psihoza]] datorată demenței sunt deseori tratate cu [[Antipsihotic|antipsihotice]], dar acest lucru nu este de obicei recomandat, deoarece există un beneficiu mic și un risc crescut de moarte timpurie.<ref>{{cite web|author=National Institute for Health and Clinical Excellence |title=Low-dose antipsychotics in people with dementia |url=https://www.nice.org.uk/advice/ktt7/resources/non-guidance-lowdose-antipsychotics-in-people-with-dementia-pdf |publisher=National Institute for Health and Care Excellence (NICE) |access-date=29 November 2014 |url-status=dead |archive-url=https://web.archive.org/web/20141205183329/https://www.nice.org.uk/advice/ktt7/resources/non-guidance-lowdose-antipsychotics-in-people-with-dementia-pdf |archive-date=5 December 2014 }}</ref><ref>{{cite web|title=Information for Healthcare Professionals: Conventional Antipsychotics|url=https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm124830.htm|publisher=US Food and Drug Administration|access-date=29 November 2014|date=16 June 2008|archive-url=https://web.archive.org/web/20141129015823/https://www.fda.gov/drugs/drugsafety/postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders/ucm124830.htm|archive-date=29 November 2014}}</ref>

În 2015, au existat aproximativ 29,8 milioane de oameni în întreaga lume cu AD.<ref name="WHO2017">{{cite web|url=http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/dementia|title=Dementia Fact sheet|date=12 December 2017|publisher=World Health Organization}}</ref><ref name=GBD2015Pre>{{cite journal | author = GBD 2015 Disease Injury Incidence Prevalence Collaborators | title = Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015 | journal = Lancet | volume = 388 | issue = 10053 | pages = 1545–1602 | date = October 2016 | pmid = 27733282 | pmc = 5055577 | doi = 10.1016/S0140-6736(16)31678-6 }}</ref> Cel mai adesea începe la persoanele de peste 65 de ani, deși 4-5% din cazuri sunt [[Boala Alzheimer cu debut precoce|Alzheimer cu debut precoce]].<ref name=Mend2012>{{cite journal | vauthors = Mendez MF | title = Early-onset Alzheimer's disease: nonamnestic subtypes and type 2 AD | journal = Archives of Medical Research | volume = 43 | issue = 8 | pages = 677–85 | date = November 2012 | pmid = 23178565 | pmc = 3532551 | doi = 10.1016/j.arcmed.2012.11.009 }}</ref> Aceasta afectează aproximativ 6% din persoanele de 65 de ani și mai mari.<ref name=BMJ2009/> În 2015, demența a dus la aproximativ 1,9 milioane de decese.<ref name=GBD2015De>{{cite journal | author = GBD 2015 Mortality Causes of Death Collaborators | title = Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015 | journal = Lancet | volume = 388 | issue = 10053 | pages = 1459–1544 | date = October 2016 | pmid = 27733281 | pmc = 5388903 | doi = 10.1016/S0140-6736(16)31012-1 }}</ref> A fost descris pentru prima dată de către ulterior psihiatru și patolog german [[Alois Alzheimer]], după 1906.<ref name="pmid9661992"/> În [[Țară dezvoltată|țările dezvoltate]], AD este una dintre cele mai costisitoare boli financiare.<ref name="pmid15685097">{{cite journal | vauthors = Bonin-Guillaume S, Zekry D, Giacobini E, Gold G, Michel JP | title = [The economical impact of dementia] | language = French | journal = Presse Médicale | volume = 34 | issue = 1 | pages = 35–41 | date = January 2005 | pmid = 15685097 | doi = 10.1016/s0755-4982(05)83882-5 }}</ref><ref name="pmid9543467">{{cite journal | vauthors = Meek PD, McKeithan K, Schumock GT | title = Economic considerations in Alzheimer's disease | journal = Pharmacotherapy | volume = 18 | issue = 2 Pt 2 | pages = 68–73; discussion 79–82 | year = 1998 | pmid = 9543467 | url=https://accpjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/j.1875-9114.1998.tb03880.x | doi = 10.1002/j.1875-9114.1998.tb03880.x | doi-broken-date = 2020-05-25 }}</ref>
{{TOC limit|3}}


'''Boala Alzheimer''' (''Morbus Alzheimer'') este o afecțiune degenerativă progresivă a [[creier]]ului care apare mai ales la persoane de vârstă înaintată, producând o deteriorare din ce în ce mai accentuată a funcțiilor de cunoaștere ale creierului, cu pierderea capacităților intelectuale ale individului și a valorii sociale a personalității sale, asociată cu tulburări de comportament, ceea ce realizează starea cunoscută sub numele de [[demență]] (din [[limba latină|latină]]: ''demens''). Boala și modificările organice din creier care o însoțesc au fost descrise pentru prima dată de [[Alois Alzheimer]], [[Psihiatrie|psihiatru]] și [[Neuropatologie|neuropatolog]] [[Germania|german]]. Denumirea de „boală Alzheimer” a fost utilizată pentru prima dată de psihiatrul german [[Emil Kraepelin]] în manualul său de psihiatrie (''"Lehrbuch der Psychiatrie"'', [[1911]]). Această boală reprezintă forma cea mai comună de declin mintal la persoanele în vârstă și a devenit tot mai frecventă o dată cu creșterea [[Longevitate|longevității]].


== Istoric ==
== Istoric ==

Versiunea de la 29 iulie 2020 15:06

Deși acest articol conține o listă de referințe bibliografice, sursele sale rămân neclare deoarece îi lipsesc notele de subsol.
Puteți ajuta introducând citări mai precise ale surselor.
Alzheimer's disease

Comparație între creierul normal (stânga) și creierul unei persoane cu Alzheimer (dreapta). Sunt evidențiate caracteristicile care le separă pe cele două.
SpecialitateNeurologie
SimptomeDificultate în amintirea evenimentelor recente, probleme cu vorbirea, dezorientare, schimbări de dispoziție[1][2]
CauzeSlab înțeles[1]
Metodă de diagnosticBazat pe simptome și teste cognitive după ce au exclus alte cauze posibile[3]
MedicațieInhibitor al acetilcolinesterazei, Antagonist al receptorilor NMDA (beneficiu mic)[4]
Clasificare și resurse externe
ICD-11  Modificați la Wikidata
ICD-9-CM331.0[5][6]
290.1[6]  Modificați la Wikidata
OMIM104300
DiseasesDB490
MedlinePlus000760
Patient UKAlzheimer's disease
MeSH IDD000544[6]  Modificați la Wikidata
Modifică date / text Consultați documentația formatului

Boala Alzheimer (AD), denumită și Alzheimer, este o boală neurodegenerativă cronică care începe de obicei încet și se agravează treptat în timp.[1][2] Este cauza a 60–70% din cazurile de demență.[1][2] Cel mai frecvent simptom precoce este dificultatea de a-și aminti evenimentele recente.[1] Pe măsură ce boala avansează, simptomele pot include probleme cu vorbirea, dezorientarea (inclusiv rătăcirea cu ușurință), schimbări de dispoziție, pierderea motivației, negestionarea îngrijirii de sine și probleme de comportament.[1][2] Pe măsură ce starea unei persoane scade, se retrage adesea din familie și din societate.[1] Treptat, funcțiile corporale se pierd, ducând în cele din urmă la moarte.[7] Deși viteza de progresie poate varia, speranța de viață tipică după diagnostic este de trei până la nouă ani.[8][9]

Cauza bolii Alzheimer este slab înțeleasă.[1] Aproximativ 70% din risc este considerat a fi moștenit de la părinții unei persoane, cu multe gene implicate de obicei.[10] Alți factori de risc includ un istoric de lovituri la nivelul capului, depresie și hipertensiune arterială.[1] Procesul bolii este asociat cu plăci și încordarea neurofibrilară din creier.[10] Un diagnostic probabil se bazează pe istoricul bolii și teste cognitive cu imagistică medicală și teste de sânge pentru a exclude alte cauze posibile.[3] Simptomele inițiale sunt adesea confundate cu îmbătrânirea normală.[1] Examinarea țesutului cerebral este necesară pentru un diagnostic clar.[10] Antrenamentul cerebral și fizic și evitarea obezității pot reduce riscul de AD; cu toate acestea, dovezile care susțin aceste recomandări sunt slabe.[10][11] Nu există medicamente sau suplimente care s-au dovedit a scădea riscul.[12]

Niciun tratament nu oprește sau inversează evoluția acestuia, deși unele pot îmbunătăți temporar simptomele.[2] Persoanele afectate se bazează din ce în ce mai mult pe alții pentru asistență, adesea punând o povară asupra îngrijitorului.[13] Presiunile pot include elemente sociale, psihologice, fizice și economice.[13] Programele de exercițiu pot fi benefice în ceea ce privește activitățile din viața de zi cu zi și pot îmbunătăți rezultatele.[14] Problemele de comportament sau psihoza datorată demenței sunt deseori tratate cu antipsihotice, dar acest lucru nu este de obicei recomandat, deoarece există un beneficiu mic și un risc crescut de moarte timpurie.[15][16]

În 2015, au existat aproximativ 29,8 milioane de oameni în întreaga lume cu AD.[2][17] Cel mai adesea începe la persoanele de peste 65 de ani, deși 4-5% din cazuri sunt Alzheimer cu debut precoce.[18] Aceasta afectează aproximativ 6% din persoanele de 65 de ani și mai mari.[1] În 2015, demența a dus la aproximativ 1,9 milioane de decese.[19] A fost descris pentru prima dată de către ulterior psihiatru și patolog german Alois Alzheimer, după 1906.[20] În țările dezvoltate, AD este una dintre cele mai costisitoare boli financiare.[21][22]


Istoric

Auguste D.

La 25 noiembrie 1901, psihiatrul german Alois Alzheimer examinează pentru prima dată o pacientă, Auguste D., în vârstă de 51 de ani, internată în "Spitalul pentru Bolnavi psihici și Epileptici" din Frankfurt pentru tulburări cognitive progresive, halucinații, idei delirante și degradare a personalității sociale. Alzheimer notează la început un diagnostic vag: "Boală a uitării" (Krankheit des Vergessens). Evoluția bolii este urmărită timp de cinci ani și, după moartea pacientei în urma unei infecții, creierul obținut în urma autopsiei este examinat cu amănunțime de Alzheimer, descoperind modificări caracteristice necunoscute până atunci. Cazul este prezentat pe 3 noiembrie 1906 la a 37-a Conferință a Psihiatrilor Germani din Sud-Vest ținută la Tübingen și publicat în revista de specialitate "Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychisch-Gerichtliche Medizin" (1907, vol. 64, pp. 146–48) sub titlul Eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde ("O îmbolnăvire particulară a scoarței creierului").

Incidență și debut

Boala Alzheimer este cea mai frecventă formă de demență la persoanele în vârstă și reprezintă jumătate din totalitatea cazurilor de demență. Pentru țările europene se estimează că la persoanele în vârstă de 65 de ani frecvența bolii Alzheimer este de ca. 2-3%, la vârsta de 70 de ani 3%, la 75 de ani 6%, iar peste 85 de ani 25-40%. Într-un studiu recent denumit "PAQUID" efectuat în Franța, s-a constatat că 17,8% din persoanele trecute de 75 de ani sunt atinse de boala Alzheimer sau de o formă înrudită de demență. Potrivit statisticilor din România, incidența tulburărilor mintale a crescut de la 605,2 persoane la 100.000 de locuitori în 1975, la 883,3 persoane / 100.000 de locuitori în 1993, fără a avea date asupra cazurilor de demență.

În cazul unui debut precoce, înainte de vârsta de 65 de ani - ca în cazul princeps al lui Alzheimer - se folosește termenul de "demență presenilă", cazurile apărute tardiv, la persoane în vârstă de peste 70 de ani, corespund noțiunii mai vechi de "demență senilă".

Manifestări clinice

Manifestarea cea mai caracteristică a bolii este demența cu caracter progresiv. Pierderea memoriei este de cele mai multe ori primul semn îngrijorător al bolii Alzheimer.

Simptome cognitive

  • Tulburări de memorie: dificultatea de a-și reaminti informații anterior învățate și imposibilitatea de a acumula informații noi. Primele care se pierd sunt evenimentele recente, în timp ce amintirile vechi pot fi conservate.
  • Tulburări de vorbire: bolnavul nu își mai găsește cuvintele, chiar pentru noțiuni simple.
  • Incapacitatea de a efectua diferite activități motorii coordonate: bolnavul "nu mai știe" cum să se îmbrace adecvat, cum se descuie ușa cu cheia etc.
  • Imposibilitatea de a recunoaște, identifica și denumi obiecte uzuale.
  • Tulburări ale funcțiilor de organizare a activităților zilnice, incapacitatea de a lua decizii.
  • Probleme legate de gândirea abstractă, tulburări de calcul, dezorientare temporală și spațială, pierderea inițiativelor.
  • False recunoașteri: la început dificultate în recunoașterea fizionimiilor cunoscute, urmată de identificări eronate, care pot provoca stări de anxietate.

Aceste simptome se caracterizează printr-un debut gradat, bolnavul dezvoltă anumite strategii pentru a-și disimula dificultățile, pentru un anumit timp își păstrează o "fațadă" înșelătoare, declinul însă se agravează progresiv.

Simptome non-cognitive

  • Agitație și agresivitate fizică sau verbală.
  • Tulburări psihotice: halucinații, de obicei vizuale, idei delirante (de persecuție, de gelozie, de abandon etc.).
  • Tulburări ale dispoziției afective: în principal depresie și anxietate, mai rar stări de euforie exagerată.
  • Tulburări ale comportamentului alimentar: reducere sau creștere exagerată a apetitului, alimentație neîngrijită, ingerare de substanțe non-alimentare.
  • Dezinhibiție sexuală: comentarii pe teme sexuale, gesturi obscene, mai rar agresivitate sexuală.
  • Incontinență urinară și pentru materii fecale, satisfacerea nevoilor fiziologice în locuri neadecvate sau în prezența altor persoane.
Creier cu boala Alzheimer: Progresiunea atrofiei corticale, mai accentuată în regiunile frontală, parietală și temporală (Simulare)

Modificări morfologice în creier (Anatomia patologică)

La examenul macroscopic (cu ochiul liber) creierul arată o reducere accentuată a volumului, datorită atrofiei scoarței cerebrale (Atrofie corticală) cu micșorarea circumvoluțiilor cerebrale (pliurile creierului), predominant în regiunile frontală, parietală și temporală, lărgirii șanțurilor dintre circumvoluțiuni, a cisternelor cerebrale și a ventriculilor cerebrali (hidrocefalie externă și internă).

Examenul histopatologic (microscopic) pune în evidență , în special prin folosirea unei tehnici speciale de colorare cu impregnare argentică, leziuni caracteristice, observate și descrise deja de Alzheimer:

  • Plăcile senile vizibile printre celulele nervoase (neuroni) din creier. Plăcile senile conțin o acumulare de beta-amiloid, care este un fragment dintr-o proteină pe care organismul o produce în mod normal (proteina precursoare a amiloidului - beta-APP). În cazul unei persoane sănătoase, aceste fragmente de proteine sunt degradate și eliminate, în boala Alzheimer ele se acumulează în special la terminațiile presinaptice ale neuronilor, formând plăci insolubile și împiedicând astfel transmiterea influxului nervos de la un neuron la altul.
  • Degenerescența neurofibrilară constă în formarea în interiorul neuronilor a unor fascicole dense de fibre dispuse ca niște ghemuri, constituite în principal dintr-o proteină numită tau, care în mod normal intră în alcătuirea unei structuri intracelulare denumită microtubul. Microtubulii au un rol important în transportul substanțelor cu rol nutritiv în interiorul neuronului. În boala Alzheimer, proteinele tau sunt anormale și microtubulii sunt afectați, iar neuronii nu mai pot funcționa normal.

Aceste modificări determină progresiv moartea unui număr din ce în ce mai mare de neuroni, în special în structurile importante pentru activitățile cognitive: scoarța frontală, hipocampul, nucleul bazal al lui Meynert ș.a., astfel încât creierul nu își mai poate îndeplini normal funcțiile.

Cauze și mecanisme de producere (etiologie și patogeneză)

Etiologie

Nu se cunoaște cu siguranță cauza care provoacă boala Alzheimer, dar este posibil să existe mai multe cauze care concură la apariția bolii.

  • Factori de risc
- Vârsta înaintată este factorul de risc cel mai important, dar nu există nicio dovadă că boala Alzheimer ar fi cauzată de procesul biologic de îmbătrânire.
- Factori nocivi pentru aparatul cardio-vascular: diabetul, hipertensiunea arterială, nivel crescut de colesterol, fumatul (presupunerea că nicotina ar fi protectivă împotriva bolii Alzheimer s-a dovedit nefondată)[Nicotina este una din cauzele aparitiei bolii].
- Nivel crescut de homocisteină în sânge, asociat cu un nivel scăzut de vitamină B12 și acid folic.
- Expunerea la metale ușoare (de ex. deodoranți cu aluminiu), presupunere care nu este unanim acceptată. Aluminiul, cu efecte neurotoxice, se găsește adesea în cantități mari în creierele bolnavilor decedați cu demență Alzheimer, dar nu se poate dovedi o relație cauzală.
- Traumatisme cranio-cerebrale repetate grave.
- Unele bacterii (Chlamidii) și unele virusuri (slow-virus) ar favoriza formarea de plăci senile.
  • Factori genetici
- Există cazuri ereditare rare cauzate de prezența unei gene dominante în unele familii. Se apreciază că persoanele având o rudă de gradul I care suferă de boala Alzheimer se află în risc teoretic absolut de 26% până la 45%. Mutații ale presenilinei 1 (PS1) pe cromozomul 14 și ale presenilinei 2 (PS2) pe cromozomul 1 duc la o formă foarte agresivă în cazurile familiale de boală. Presenilinele au fost identificate ca părți componente esențiale în procesul proteolitic prin care se produce beta-amiloid prin fragmentarea de APP (Amiloid Precursor Protein), legată de cromozomul 21.
- Boala Alzheimer este în legătură cu cromozomii 1, 14 și 21 (trisomia 21 reprezintă cauza sindromului Down), dar este posibil să existe și alte legături cromozomiale. Genotipul ApoE ipsilon 4, legat de cromozomul 19, proteină care participă la transportul colesterolului și intervine în procesele de reparație neuronală, este considerat factor predispozant pentru cazurile sporadice de boală Alzheimer.
- Thomas Arendt și colab. de la Institutul "Paul-Flechsig für Hirnforschung" din Leipzig au constatat recent (2010) că deja în copilărie ar exista modificări în creier, care ar indica probabilitatea apariției mai târziu a bolii Alzheimer. Creierul acestor persoane conține un număr crescut de celule hiperploide (celule cu mai multe perechi de cromozomi în diverse combinații), care ar contribui la moartea celulară în creierul bolnavilor cu morbul Alzheimer.

Patogeneză

Biologie moleculară

Există trei ipoteze majore pentru a explica mecanismul de apariție a bolii Alzheimer.

  • Ipoteza colinergică. Din punct de vedere biochimic s-a constatat o tulburare a sistemului cerebral de neurotransmitere colinergică, și anume o diminuare a sintezei neurotransmițătorului acetilcolină, datorită reducerii enzimei colin-acetilază, indispensabilă acestui proces de sinteză. Acest deficit este constatat tocmai în formațiile cerebrale interesate în funcțiunile cognitive, cum ar fi nucleul bazal al lui Meynert. Pe baza acestei ipoteze s-a introdus terapia cu inhibitori ai colinesterazei (enzimă care scindează acetilcolina) pentru a se menține astfel o activitate crescută a neurotransmiterii colinergice inter-neuronale în regiunile deficitare.
  • Ipoteza alterării și acumulării de proteină "tau". Ghemurile neurofibrilare patologice din interiorul neuronilor sunt constituite din agregate de proteină "tau", datorită unui proces de hiperfosforilare. Nu este însă clar dacă acest proces are un rol cauzal în apariția bolii sau este de natură secundară.
  • Ipoteza acumulării de beta-amiloid. Beta-amiloidul este o peptidă ce rezultă dintr-o proteină precursoare, Amyloid-Precursor-Protein (APP), inserată pe membrana celulară. Beta-amiloidul, în formă oligomerică insolubilă, este citotoxic și alterează homeostazia ionilor de calciu, inducând astfel procesul de apoptoză (moarte celulară programată). Este de notat că ApoE4, factorul genetic de risc major pentru apariția bolii Alzheimer familiale, favorizează producția în exces de beta-amiloid, înainte de apariția primelor simptome de boală. Blocarea producției de beta-amiloid constituie un obiectiv al cercetărilor privind o terapie patogenică a bolii.

Obiecția principală adusă ipotezei depozitării fibrilelor proteice de ß-amiloid (Aß) rezultă din faptul că nu s-a putut constata o corelație între amploarea încărcării cu "plăci" de amiloid și gravitatea demenței. Observații recente au arătat o alterare progresivă a unor sinapse în regiunile afectate primordial de boală. Rezultatele unor cercetări actuale sugerează că mecanismul apoptoic ar avea la bază pierderea legăturii dintre depozitarea de Aß și fenomenul de proteoliză a substanței "tau", proces pus în evidență încă din stadiile precoce ale bolii.

Mijloace de investigație

Singurul diagnostic de certitudine al bolii Alzheimer îl reprezintă examenul morfopatologic post mortem al creierului, care evidențiază leziunile caracteristice ale maladiei. O anamneză amănunțită, urmată de o explorare neuropsihică corelată cu rezultatul examenelor neuroradiologice, toate împreună pot stabili diagnosticul cu o probabilitate de 85-90%. În esență, diagnosticul de boală Alzheimer este un diagnostic de excludere, la o persoană în vârstă, prezentând semnele unei demențe cu evoluție progresivă, după ce au fost eliminate alte cauze posibile.

Examene neuro-psihologice

Este indicat ca în timpul examinării să fie prezent și un membru al familiei sau o persoană apropiată celui examinat, care poate da detalii asupra comportamentului de zi cu zi al pacientului, memoriei acestuia și asupra modificărilor de personalitate. În cazul suspectării unei demențe, este de recomandat efectuarea unui interogatoriu standardizat, cum este "Mini Mental State Examination" - MMSE (există și o versiune în limba română), care constă în întrebări relativ simple, prin care se cercetează memoria, atenția, gândirea abstractă, capacitatea de denumire a obiectelor, orientarea vizuo-spațială și alte funcții cognitive. Scorul maximal este de 30 de puncte. Deja în cazul unor performanțe sub 28 de puncte, datorită dificultății reduse a chestionarului, se poate suspecta o demență. Acest test permite și stabilirea gradului de deteriorare mintală. Se folosește și "testul ceasului": persoana examinată este solicitată să deseneze cadranul unui ceas, cu cifrele de la 1 la 12, cerându-i-se să pună orarul și minutarul la o anumită oră. Pacineții cu boala Alzheimer au dificultăți imense în efectuarea acestui test, chiar într-o fază incipientă a bolii.

Examene de laborator

Nu există niciun examen de laborator care să indice eventualitatea unei boli Alzheimer. Testele de laborator se efectuează pentru a exclude alte cauze posibile ale unei demențe. Simptome asemănătoare pot să apară în boli însoțite de dezechilibre mineral (Sodiu, Potasiu, Calciu), boli ale ficatului, nivele anormale ale hormonilor tiroidieni, tulburări de nutriție cu deficit de acid folic sau de vitamină B12. Tratarea acestor deficiențe poate produce o încetinire sau chiar reversibilitate a declinului mintal. Prin examene de laborator se pot detecta unele cauze infecțioase ale unei demențe progresive (teste pentru sifilis, teste de detectare a "virusului imunodeficienței umane" - HIV).

Examene neuroradiologice

Acest examen poate evidenția o reducere de volum a creierului, în special a scoarței cerebrale (atrofie corticală), cu o anumită distribuție topografică. Rezultatul nu este însă specific.
Rezonanța magnetică nucleară are o putere de rezoluție mai mare. Se constată atrofia corticală manifestă și lărgirea spațiilor lichidiene (ventricoli și cisterne).
Acest examen, care evidențiază diferențele regionale de perfuzie cu sânge a creierului, poate perminte o diferențiere între o demență vasculară (demență prin multiple mini-infarcte cerebrale) și una degenerativă (de tip Alzheimer).
Prin efectuarea unei Tomografii cu Emisiune de Pozitroni (PET), folosind molecule de glucoză marcate cu Fluor-18 (izotop radioactiv), se constată o reducere a utilizării glucozei (singurul element nutritiv al creierului), un așa zis "hipometabolism al glucozei", în special în regiunile frontale și parietale, în comparație cu persoanele normale.
  • Secţiune frontală prin două creiere (Procesare computerizată a imaginii). Dreapta: Accentuată reducere de volum al creierului unui pacient cu boala Alzheimer. Stânga: Creier normal.
    Secţiune frontală prin două creiere (Procesare computerizată a imaginii). Dreapta: Accentuată reducere de volum al creierului unui pacient cu boala Alzheimer. Stânga: Creier normal.
  • Tomografie cu Emisiune de Positroni-PET . Imagini caracteristice la un pacient cu boala Alzheimer.
    Tomografie cu Emisiune de Positroni-PET . Imagini caracteristice la un pacient cu boala Alzheimer.

Evoluție și prognostic

Boala Alzheimer progresează în timp, dar rapiditatea agravării depinde de la o persoană la alta. Unele persoane pot avea manifestări minime până în fazele tardive ale bolii, alte persoane pierd capacitatea de a efectua activități zilnice deja într-o fază precoce a bolii. Nu există până în prezent posibilitatea unei vindecări. O persoană afectată de boala Alzheimer trăiește în medie 8 - 10 ani de la apariția primelor simptome, dacă nu intervin alte cauze intercurente de moarte.

Evoluția bolii este împărțită în mod convențional în trei faze:

Faza inițială
- pierdere a orientării
- pierderea capacității de a iniția anumite activități
- neadaptare la situații noi și nefamiliare
- reacții întârziate și capacitate de memorare încetinită
- tulburări de judecată, decizii greșite
- dificultăți în utilizarea banilor
- tulburări de dispoziție afectivă, iritabilitate, neliniște
Faza intermediară
- probleme în recunoașterea persoanelor familiare
- dificultăți la citit, scriere și calcul
- greutăți în a se îmbrăca singur
- probleme de gândire logică
- tulburări de dispoziție accentuate, ostilitate față de persoane apropiate
- pierderea orientării temporale
- suspiciuni nejustificate, idei de persecuție, gelozie, urmărire
- necesitatea unei supravegheri și îngrijiri permanente
Faza avansată (tardivă)
- pacienții nu-și mai amintesc că trebuie să se spele, să se îmbrace, să meargă la toaletă
- pierd abilitatea de a mesteca alimentele, de a înghiți, uită că au mâncat deja și pretind să li se servească din nou masa
- dificultăți în păstrarea echlibrului, dificultăți de mers
- stări confuzive, uneori cu agitație, în special noaptea
- pierderea capacității de a comunica prin cuvinte
- pierderea controlului vezicii urinare sau intestinal (incontinență pentru urină și fecale)

Prevenire și tratament

Mijloace de prevenire (Profilaxie)

Până în prezent nu se cunosc mijloace sigure de prevenire a demenței de tip Alzheimer. Se studiază posibilitatea ca anumite măsuri să reducă riscul de apariție a bolii sau să întârzie dezvoltarea ei.

  • Se pare că menținerea unei activități intelectuale continue ar diminua riscul de îmbolnăvire, dar nu există dovezi sigure în această privință. Totuși, anumite activități ca cititul cu regularitate al unei cărți sau al ziarului și revistelor, rezolvarea rebusurilor, mersul la teatru sau concerte, participarea la diverse activități sociale sunt de recomandat persoanelor după ieșirea la pensie. Privirea îndelungată, pasivă, a emisiunilor de televiziune ar avea dimpotrivă efect dăunător.
  • Se recomandă suficientă mișcare, alimentație rațională cu o cantitate ridicată de legume și fructe bogate în vitamină C în combinație cu administrarea unor doze ridicate de vitamină E (cu efect antioxidant), grăsimi cu procentaj ridicat de acizi grași nesaturați, renunțare la fumat etc.
  • Anumite medicamente, cum ar fi antiinflamatoarele nesteroide (indometacina, ibuprofen, naproxen, aspirina) precum și medicamentele folosite pentru scăderea nivelului de colesterină serică (statine), ar scădea riscul de apariție al bolii Alzheimer, dar nu există încă studii răspândite care să demonstreze în mod peremptoriu aceste observații. Trebuie să se ia însă în considerație și posibilitatea efectelor adverse ale acestor preparate medicamentoase.
  • Până în prezent (2006), doar menținerea presiunii arteriale la o valoare normală demonstrează - în urma unor studii efectuate după criterii științifice stricte - o semnificativă scădere (până la 50%) a riscului de îmbolnăvire (studiul SYST-EUR).

Tratament

Deși nu există încă un tratament eficace care să vindece boala Alzheimer, o serie de mijloace trebuiesc folosite pentru a îmbunătăți calitatea vieții bolnavului și a-i menține pe cât posibil activitatea în familie și societate.

Tratamente simptomatice
Se recomandă modificarea comportamentului și a dispoziției afective (stări de depresie) a pacienților cu medicamente psihotrope, pentru a diminua anxietatea, agresivitatea sau stările de agitație. Medicamentele cu acțiune puternică (neuroleptice, benzodiazepine cu acțiune îndelungată) sunt însă de evitat, datorită efectelor adverse sau paradoxale.
Medicamente inhibitoare ale acetilcholinesterazei
În prima fază a bolii, se recomandă medicamente inhibitoare al enzimei acetilcholinesterază. Ele inhibă degradarea acetilcholinei, neurotransmițător la nivelul sinapselor anumitor neuroni din creier (Vezi: Patogeneza). În prezent se folosesc următoarele preparate (în paranteză numele comercial):
  • Clorhidratul de Donepezil (Aricept)
  • Rivastigmina (Exelon)
  • Galantamina (Reminyl, Nivalin, Razadyne)

Deși inhibitorii acetilcholinesterazei pot diminua temporar intensitatea simptomelor, ei nu influențează evoluția progresivă a bolii. Aceste preparate sunt foarte costisitoare și au o serie de efecte adverse nu lipsite de periclitate.

Preparate antagoniste ale NMDA
Existența unei excitotoxicități în sistemul neuronal glutamatergic la pacienții cu boală Alzheimer a determinat introducerea unui tratament cu antagoniști ai receptorilor neuronali la NMDA (N-metil-D-aspartat), cum este Memantina (Axura, Ebixa). Rezultatele tratamentului sunt însă contradictorii.
Vaccin terapeutic
Utilizarea unui vaccin (imunoterapie activă) este preconizată pentru tratarea bolnavilor deja diagnosticați și nu în scop profilactic. S-a pornit de la ideea antrenării sistemului imunitar în a recunoaște și combate, prin stimularea producției de anticorpi specifici, depozitele de beta-amiloid având propietăți antigenice. Primele rezultate sunt promițătoare, unii bolnavi (6%) au dezvoltat însă un proces de encefalită gravă. În prezent este în curs un studiu cu un vaccin mai puțin toxic de tip Aβ.
Alte tratamente în curs de dezvoltare
-Xaliproden - în studii pe modele experimentale la șoareci reduce procesul de neurodegenerare.
-Tramiprosat (3APS sau Alzhemed) este un GAG-mimetic care menține solubilitatea beta-amiloidului pentru a preveni acumularea de plăci toxice.
-R-flurbiprofen (MPC-7869) este un modulator al enzimei gamma-secretază, induce reducerea producției de beta-amiloid toxic în favoarea unor polipeptide mai scurte.
Tratamente alternative
Sub denumirea generică farmacopeică de Antidementiva sunt încadrate o serie de preparate, extrase din plante (ex.: Extract din frunze de Ginkgo-biloba) sau produse chimice de sinteză (antagoniste ale ionului de Calciu, Piracetam, Pyritinol-hidroclorat, Nicergolin etc.). Eficiența lor nu a putut fi însă dovedită.

Probleme sociale

Boala Alzheimer a devenit o problemă centrală de sănătate publică, în special în țările industrializate, unde durata medie de viață a crescut în mod considerabil.

Îngrijirea pacienților cu boala Alzheimer

Majoritatea pacienților cu boala Alzheimer sunt îngrjiți la domiciliu de membrii familiei, ceea ce reprezintă adeseori o situație epuizantă atât din punct de vedere fizic cât și emoțional. Îngrijirea unei persoane bolnave poate fi însă o experiență pozitivă, în scopul de a menține capacitățile restante ale bolnavului și siguranța sa. Chiar din primele faze ale bolii este necesară instituirea unei tutele în cadrul prevederilor legale, pentru rezolvarea relațiilor de ordin oficial sau financiar.

Indicația plasării într-un cămin
Nu totdeauna este posibilă îngrijirea la domiciliu. Pe măsură ce boala progresează, se dezvoltă tulburări de comportament și apar alte probleme de sănătate care nu pot fi rezolvate acasă. Din păcate, în România nu există suficiente instituții ca număr și, în special, ca dotare tehnică și cu personal calificat, care să preia această sarcină socială în condiții optime. Și din acest punct de vedere, luarea unei decizii cu privire la internarea într-un cămin reprezintă un lucru dificil și de o deosebită responsabilitate morală.

Personalități celebre care au suferit de boala Alzheimer

Epidemiologie

Conform estimărilor realizate de Alzheimer's Disease International (ADI), în anul 2010 în lume trăiau circa 35,6 milioane de oameni care suferă de o formă sau alta de demență, iar numărul lor va ajunge la 115,4 milioane, până în 2050.[23]

În România, datele deținute de Societatea Română Alzheimer (SRA) în anul 2009 arătau că 150.000 de persoane suferă de această maladie, însă, având în vedere că o mare parte a bolnavilor nu sunt încă diagnosticați, se estimează că numărul total al acestora ar putea ajunge la 350.000.[24]

În anul 2014, se estima că aproximativ 270.000 de români suferă de diferite forme de demență, dintre care însă numai 35.000 erau diagnosticați.[25]

Bibliografie

Note

  1. ^ a b c d e f g h i j k Burns A, Iliffe S (februarie 2009). „Alzheimer's disease”. BMJ. 338: b158. doi:10.1136/bmj.b158. PMID 19196745. 
  2. ^ a b c d e f „Dementia Fact sheet”. World Health Organization. . 
  3. ^ a b „Dementia diagnosis and assessment” (PDF). National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Arhivat din original (PDF) la . Accesat în . 
  4. ^ Commission de la transparence (iunie 2012). „Drugs for Alzheimer's disease: best avoided. No therapeutic advantage” [Drugs for Alzheimer's disease: best avoided. No therapeutic advantage]. Prescrire International. 21 (128): 150. PMID 22822592. 
  5. ^ Disease Ontology, accesat în  
  6. ^ a b c Monarch Disease Ontology release 2018-06-29[*][[Monarch Disease Ontology release 2018-06-29 (Release of the Monarch Disease Ontology)|​]]  Verificați valoarea |titlelink= (ajutor);
  7. ^ „About Alzheimer's Disease: Symptoms”. National Institute on Aging. Arhivat din original la . Accesat în . 
  8. ^ Querfurth HW, LaFerla FM (ianuarie 2010). „Alzheimer's disease”. The New England Journal of Medicine. 362 (4): 329–44. doi:10.1056/NEJMra0909142. PMID 20107219. 
  9. ^ Todd S, Barr S, Roberts M, Passmore AP (noiembrie 2013). „Survival in dementia and predictors of mortality: a review”. International Journal of Geriatric Psychiatry. 28 (11): 1109–24. doi:10.1002/gps.3946. PMID 23526458. 
  10. ^ a b c d Ballard C, Gauthier S, Corbett A, Brayne C, Aarsland D, Jones E (martie 2011). „Alzheimer's disease”. Lancet. 377 (9770): 1019–31. doi:10.1016/S0140-6736(10)61349-9. PMID 21371747. 
  11. ^ „So, What Can You Do?”. National Institute on Aging. . Arhivat din original la . 
  12. ^ Eroare la citare: Etichetă <ref> invalidă; niciun text nu a fost furnizat pentru referințele numite nonprevention
  13. ^ a b Thompson CA, Spilsbury K, Hall J, Birks Y, Barnes C, Adamson J (iulie 2007). „Systematic review of information and support interventions for caregivers of people with dementia”. BMC Geriatrics. 7: 18. doi:10.1186/1471-2318-7-18. PMC 1951962 Accesibil gratuit. PMID 17662119. 
  14. ^ Forbes D, Forbes SC, Blake CM, Thiessen EJ, Forbes S (aprilie 2015). „Exercise programs for people with dementia”. The Cochrane Database of Systematic Reviews (Submitted manuscript). 132 (4): CD006489. doi:10.1002/14651858.CD006489.pub4. PMID 25874613. 
  15. ^ National Institute for Health and Clinical Excellence. „Low-dose antipsychotics in people with dementia”. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Arhivat din original la . Accesat în . 
  16. ^ „Information for Healthcare Professionals: Conventional Antipsychotics”. US Food and Drug Administration. . Arhivat din original la . Accesat în . 
  17. ^ GBD 2015 Disease Injury Incidence Prevalence Collaborators (octombrie 2016). „Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015”. Lancet. 388 (10053): 1545–1602. doi:10.1016/S0140-6736(16)31678-6. PMC 5055577 Accesibil gratuit. PMID 27733282. 
  18. ^ Mendez MF (noiembrie 2012). „Early-onset Alzheimer's disease: nonamnestic subtypes and type 2 AD”. Archives of Medical Research. 43 (8): 677–85. doi:10.1016/j.arcmed.2012.11.009. PMC 3532551 Accesibil gratuit. PMID 23178565. 
  19. ^ GBD 2015 Mortality Causes of Death Collaborators (octombrie 2016). „Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015”. Lancet. 388 (10053): 1459–1544. doi:10.1016/S0140-6736(16)31012-1. PMC 5388903 Accesibil gratuit. PMID 27733281. 
  20. ^ Eroare la citare: Etichetă <ref> invalidă; niciun text nu a fost furnizat pentru referințele numite pmid9661992
  21. ^ Bonin-Guillaume S, Zekry D, Giacobini E, Gold G, Michel JP (ianuarie 2005). „[The economical impact of dementia]”. Presse Médicale (în French). 34 (1): 35–41. doi:10.1016/s0755-4982(05)83882-5. PMID 15685097. 
  22. ^ Meek PD, McKeithan K, Schumock GT (). „Economic considerations in Alzheimer's disease”. Pharmacotherapy. 18 (2 Pt 2): 68–73; discussion 79–82. doi:10.1002/j.1875-9114.1998.tb03880.x (inactiv ). PMID 9543467. 
  23. ^ Dementa – cea mai costisitoare boala a secolului, 21 septembrie 2010, Descoperă, accesat la 23 mai 2012
  24. ^ 150.000 de români suferă de Alzheimer, 23 septembrie 2009, Otilia Bălinișteanu, Ziarul Lumina, accesat la 2 iulie 2013
  25. ^ Peste 200.000 de români cu demență, lăsați în voia sorții de Guvern, 28 februarie 2014, Evenimentul zilei, accesat la 28 februarie 2014

Legături externe

Commons
Commons
Wikimedia Commons conține materiale multimedia legate de Boala Alzheimer
Adus de la https://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Boala_Alzheimer&oldid=13534349