Scleroză multiplă

Scleroza multiplă (encephalomyelitis disseminata, numită și sceroză în plăci), întâlnită în literatura britanică sub numele multiple sclerosis sau disseminated sclerosis, iar în cea franceză ca sclerose en plaques, este o maladie autoimună demielinizantă cronică care afectează preponderent substanța albă sub formă de focare de demielinizare cu un potențial de răspândire ubicuitară, având ca substrat morfopatologic distrugerea tecilor de mielină și infiltrarea cu celule inflamatoare a spațiilor perivasculare. Clinic se caracterizeaza printr-o simptomatologie difuză implicând nervul optic, măduva spinării și substanța albă cerebrală, cu toate că există anumite locusuri de afectare specifice pentru scleroza multiplă care formează un tablou clinic și imagistic patognomonic pentru această maladie. Este una din cele mai importante maladii neurologice, având în vedere frecvența, cronicitatea și afectarea preponderentă a persoanelor tinere, fiind prima cauză de invaliditate la persoanele intre 15 și 45 de ani.

Ocazional, în literatură apar încercări de a vorbi despre „boala demielinizantă” ca despre o entitate clinică aparte. Ideea de uni toate maladiile demielinizante untr-un grup omogen, dat fiind dificultatea de a le diferenția, este una nereușită. Aceasta poate fi acceptată doar ca o abstractizare, cu scop de a ne focusa raționamentul clinic intr-o anumită direcție, care totuși va necesita în continuare o concretizare în măsura posibilităților a entității nozologice.

Epidemiologie

• 1. Caracterul geografic
  • a. Una din caracteristicile epidemiologice de bază a sclerozei multiple constă în creșterea uniformă a frecvenței odată cu creșterea latitudinii geografice. Această concluzie a fost făcută în baza unui studiu fără precedent (au fost studiate 5305 cazuri de SM confirmată) efectuat de Kurtzke și colegii. Astfel prevalența maladiei este de 1:100.000 în ariile ecuatoriale, 6-14:100.000 în regiunile de sud ale Statelor Unie și Europei și 30-80:100.000 în Canada, Nordul Europei și regiunile de nord ale SUA.
  • b. Deasemenea, populația afro-americană din SUA are un risc mai scăzut de a face maladia decât cea alba, la orice latitudine. Totuși gradientul sud-nord de creștere a incidenței s-a dovedit același pentru ambele populații, indicând implicarea unui factor de mediu indiferent de rasă.
  • c. Câteva studii au dovedit că persoanele care migrează dintr-o regiune cu risc crescut spre una cu risc scăzut de a face maladia, pastrează în parte riscul țării de origine, chiar dacă maladia poate să nu se manifeste o perioadă de până la 20 de ani.
• 2. Caracterul genetic
  • a. A fost stabilit un anumit grad de agregare familială in scleroza multiplă, 15 % din pacienți relatând afectarea unei rude apropiate, cu cea mai mare frecvență la frați sau surori (Ebers, 1983).
  • b. Stdiile comparative pe gemeni mono- și dizigoți au arătat o rată de concordanță mai mare la gemenii monozigoți (34%), spre deosebire de cei dizigoți (4 %). Rudele de gradul I al pacienților cu SM poartă un risc de a face maladia de 2-4 % care totuși este de circa 40 ori mai mare dacât in populația generală.
  • c. O altă evidență a caracterului genetic al maladiei este stabilirea unei frecvențe crescute a anumitor HLA antigeni la persoanele bolnave, comparativ cu cele sănătoase. Cea mai puternică asociere cu SM o prezintă HLA-DR B1 de pe cromosomul 6. Alte haplotipuri cum ar fi HLA-DR2, -DR3, -B7 și A3 par a fi doar markeri ai suceptibilității de a face maladia.
• 3. Sexul
  • Maladia s-a dovedit a fi de 2-3 ori mai frecventă la femei decît la bărbați. Una din explicațiile care au fost propuse ar fi că femeile sunt mai susceptibile la procesele imune și inflamatorii, cu toate că nu se exclude și implicarea factorilor hormonali.
• 4. Vârsta
  • Debutul maladiei este cel mai frecvent între vârsta de 20 și 40 de ani. Locul doi ca frecvență îl are debutul înainte de 20 de ani, iar după vârsta de 40 de ani maladia este rară, cu toate că a fost presupusă posibilitatea ca într-un număr de cazuri simptomele maladiei să fi fost neglijate la o vărsta mai precoce.

În România

În România sunt diagnosticați între 6.000 și 8.000 de bolnavi de scleroză multiplă.

Etiologie

Etiologia sclerozei multiple până în momentul de față incă nu a fost nu a fost clarificată. De fapt SM este o maladie multifactorială, în apariția căreia se pare că sunt implicați atât factori de mediu cât și genetici, infecțioși, toxici ș.a.

Cu toate acestea au fost propuse numeroase teorii care într-o masură mai mare sau mai mică explică geneza acestei maladii.

• 1. Factori infecțioși
  • Pornind de la rezultatele obținute în cadrul studiilor epidemiologice, de la observațiile asupra gradientului de variație a incidenței SM în depedență de situarea geografică, s-a presupus rolul factorilor infecțioși ca fiind factori trigeri ai maladiei. Natura infecțioasă a maladiei într-adevăr se corelează cu caracterul modificării riscului SM la persoanele emigrante dintr-o regiune cu risc scăzut în alta cu risc crescut și viceversa. De fapt, dacă maladia ar fi fost datorată în totalitate unor factori endogeni (de ex. genetici), atunci am fi așteptat ca o persoană care migrează dintr-o regiune cu risc scăzut spre una cu risc crescut să păstreze un risc scăzut toată viața. Totuși studiile au demostrat că aceasta pastrează doar o parte din riscul țării de origine. Rezultatele studiilor corelează și cu părerea că SM este asociată cu expunerea la un agent infecțios în copilărie. Într-adevăr, s-a stabilit că persoanele care migrează într-o regiune cu risc crescut până la vârsta de 17 ani sunt mai susceptibili de a face SM comparativ cu cei care au migrat în aceeași regiune după această vârstă.
  • Agenții virali sunt cei mai frecvent menționați ca factori infecțioși în SM. Dintre aceștea cel mai recunoscut este virusul herpes simplex uman 6 (VHU-6), al cărui ADN a fost izolat în LCR și țesutul cerebral al persoanelor cu SM. Caracterul infecției herpetice, și anume capacitatea de a se reactiva sub acțiunea anumitor trigeri, s-a propus ca argument pentru a explica natura fluctuantă a SM, cu atât mai mult că stimulii care activează infecția herpetică în mare parte sunt comuni și pentru SM (stress, intoxicații, infecții intercurente s.a).
  • Un alt virus presupus a fi implicat în etiologia sclerozei multiple este virusul Epstein-Barr (EBV), dat fiind că anticorpii contra EBV au fost indentificați practic la 100% din pacienții cu SM, în comparatie cu 60% în populația sănătoasă. De altfel, istoricul de mononucleoză infecțioasă (provocată de EBV), în special la o vârstă mai mare, este asociat cu un risc crescut pentru SM.
  • Dintre agenții microbieni au fost menționați în literatură Micoplasma pneumoniae și Mycobacterium tuberculosis, dar rolul lor nu a fost confirmat pe deplin.
• 2. Cauzele genetice
  • Genele complexului major de histocompatibilitate (HLA), în special cele de pe brațul scurt al cromosomului 6 (HLA DR-B1), s-au dovedit a fi asociate unui risc crescut pentru SM. Totuși prezența acestei gene nu poate cauza prin sine apariția maladiei, ea însemnând mai degrabă o susceptibilitate crescută de îmbolnăvire, astfel că nu toți indivizii care posedă genotipul respectiv sunt sortiți de a face SM. Problema e că SM nu este o patologie monofactorială, ea putând fi produsul colaborării a numeroase gene, care la un individ dat poate fi fenotipic manifestă doar în anumite condiții, sugerând și rolul factorilor de mediu în acest proces. Astfel genele HLA sunt doar un marcher al susceptibilității pentru SM, ele nefiind implicate în gradul de expresie al maladiei și severitatea clinică a acesteia.
  • În acest context gena apolipoproteinei E-4 (APO E-4) s-a dovedit a fi sugestivă pentru severitatea maladiei, APO E-4 fiind markerul distrugerii axonale în cadrul maladiei Alzheimer. Deasemenea APO E-4 corelează cu progresia dizabilității la pacienții cu SM.
• 3. Cauze autoimune
  • Demielinizarea în scleroza multiplă nu este altceva decât distrugerea tecilor de mielină prin intermediul limfocitelor T sensibilizate. Ținta acestor limfocite sunt componentele mielinice care dintr-un motiv anume au fost recunoscute ca străine și atacate. Dintre acestea principalele sunt proteina bazică a mielinei (MBP), proteina mielinică ologodendrocitară (MOG) și proteina proteo-lipidică (PLP). Limfocitele T sensibilizate contra MOG au fost depistate atât la persoanele bolnave cât și la cele sănătoase. Totuși diferența constă în locul de legare la proteină.
  • Antigenul-4 de pe limfocitele T citotoxice (CTLA-4) este o enzimă cheie în răspunsul inhibitor implicat în prevenirea autoimunității. Polimorfismul acestuia a fost dovedit a fi asociat autoimunității în general. Barcellos și colegii (2006) a demonstrat asocierea puternică a polimorfismului CTLA-4 în familiile cu SM și alte maladii autoimune, și lipsa acesteia în familiile fară istoric de boli autoimune
• 4. Factori de mediu
  • S-a discutat mai sus despre gradientul nord-sud de creștere a frecvenței SM. Acesta a fost un argument în formarea teoriei infecțioase de producere a maladiei. Totuși recent a fost menționată importanța unui deficit de expunere solara ca factor de risc al SM. Acest fapt corelează cu creșterea incidenței în regiunile nordice unde în virtutea schimbărilor sezoniere durata expunerii solare scade mult în lunile de iarnă.

Bibliografie

• 1. Adams and Victor Priciples of Neurology, 8th edition.
• 2. Orhun H. Kantarci, M.D, Genetics and Natural History of Multiple Sclerosis, Semin Neurol 2008;28:7–16.
• 3. J. D. Lutton,R. Winston, T. C. Rodman, Multiple Sclerosis: Etiological Mechanisms and Future Directions, Exp Biol Med 229:12–20, 2004
• 4. Graham G. Niepel, Cris S. Constantinescu, Aetiology and pathogenesis of multiple sclerosis, Hospital Pharmacist, jan 2003, Vol.10
• 5. Actualități în neurologie

Legături externe

• Site-ul Societății de Scleroză multiplă din România