Scleroză multiplă: Diferență între versiuni
m →Note: {{Reflist}} --> {{Listănote}} |
tradus din en.wiki |
||
| Linia 1: | Linia 1: | ||
{{Infobox disease |
|||
{{verificare|conținut, terminologie}} |
|||
| Name = Scleroză multiplă |
|||
| Image = MS Demyelinisation CD68 10xv2.jpg |
|||
| Caption = Demielinizare datorată SM. Țesutul colorat [[CD68]] arată câteva [[macrofag]]e în zona leziunii, la scara originală de 1:100 |
|||
| DiseasesDB = 8412 |
|||
| ICD10 = {{ICD10|G|35||g|35}} |
|||
| ICD9 = {{ICD9|340}} |
|||
| OMIM = 126200 |
|||
| MedlinePlus = 000737 |
|||
| eMedicineSubj = neuro |
|||
| eMedicineTopic = 228 |
|||
| eMedicine_mult = {{eMedicine2|oph|179}} {{eMedicine2|emerg|321}} {{eMedicine2|pmr|82}}{{eMedicine2|radio|461}} |
|||
| MeshID = D009103 |
|||
| GeneReviewsNBK = NBK1316 |
|||
| GeneReviewsName = Overview |
|||
}} |
|||
'''Scleroza multiplă''' ('''MS'''), numită şi ''scleroză în plăci'', '''scleroză diseminată''' sau '''encefalomielită diseminată''', este o boală [[inflamație|inflamatorie]] în care [[teci de mielină|tecile izolatoare]] ale [[neuron|celulelor nervoase]] din [[creier]] și [[măduva spinării]] sunt deteriorate. Această deteriorare afectează capacitatea sistemului nervos de a comunica, producând o plajă largă de semne și [[simptom]]e,<ref name="pmid18970977">{{cite journal |author=Compston A, Coles A |title=Multiple sclerosis |journal=Lancet |volume=372 |issue=9648 |pages=1502–17 |year=2008|month=October |pmid=18970977 |doi=10.1016/S0140-6736(08)61620-7 |url=}}</ref><ref name="pmid11955556"/> incluzând handicapuri fizice, mentale<ref name="pmid11955556"/> și uneori probleme psihice.<ref>{{cite book|title=Bradley's neurology in clinical practice.|year=2012|publisher=Elsevier/Saunders|location=Philadelphia, PA|isbn=1-4377-0434-4|edition=6th ed.|author=Murray ED, Buttner EA, Price BH|editor=Daroff R, Fenichel G, Jankovic J, Mazziotta J|chapter=Depression and Psychosis in Neurological Practice}}</ref> SM ia diferite forme, noi simptome apărând fie în atacuri sporadice (forme de recădere) sau agravându-se cu trecerea timpului (forme progresive).<ref name="pmid8780061"/> Între episoade, simptomele pot dispărea complet; totuși, adesea rezultă probleme neurologice permanente, în special în stadii mai avansate ale bolii.<ref name="pmid8780061"/> |
|||
<!--Cause, pathophysiology and diagnosis --> |
|||
'''Scleroza multiplă''' (''encephalomyelitis disseminata'', numită și '''sceroză în plăci'''), întâlnită în literatura britanică sub numele ''multiple sclerosis'' sau ''disseminated sclerosis'', iar în cea franceză ca ''sclerose en plaques'', este o maladie autoimună demielinizantă cronică care afectează preponderent [[substanța albă]] sub formă de focare de demielinizare cu un potențial de răspândire ubicuitară, având ca substrat morfopatologic distrugerea tecilor de mielină și infiltrarea cu celule inflamatoare a spațiilor perivasculare. Clinic se caracterizeaza printr-o simptomatologie difuză implicând nervul optic, [[măduva spinării]] și substanța albă cerebrală, cu toate că există anumite locusuri de afectare specifice pentru scleroza multiplă care formează un tablou clinic și imagistic patognomonic pentru această maladie. Este una din cele mai importante maladii neurologice, având în vedere frecvența, cronicitatea și afectarea preponderentă a persoanelor tinere, fiind prima cauză de invaliditate la persoanele intre 15 și 45 de ani. |
|||
În timp ce cauza bolii nu este clară, se crede că mecanismul ei ar fi fie o boală autoimună, fie un defect al celulelor care produc [[mielină]].<ref>{{cite journal|last=Nakahara|first=J|coauthors=Maeda, M; Aiso, S; Suzuki, N|title=Current concepts in multiple sclerosis: autoimmunity versus oligodendrogliopathy.|journal=Clinical reviews in allergy & immunology|date=2012 Feb|volume=42|issue=1|pages=26–34|pmid=22189514}}</ref> Printre cauzele propuse se numără factori [[genetică|genetici]] și de mediu, cum ar fi [[infecție|infecțiile]].<ref name="pmid11955556"/><ref name="pmid17444504"/> SM este de obicei diagnosticată pe baza prezenței semnelor și simptomelor și a rezultatelor testelor medicale corespunzătoare. |
|||
<!--Treatment, prognosis --> |
|||
Nu se cunoaşte nici un tratament pentru scleroza multiplă. Diversele terapii urmăresc să îmbunătățească funcțiile după fiecare episod și să prevină noi episoade.<ref name="pmid11955556"/> Medicamentele folosite pentru a trata SM, deși au o eficacitate destul de mică, pot avea efecte adverse și pot fi greu tolerate. Numeroase persoane urmează tratamente alternative, în pofida lipsei de dovezi privind eficacitatea acestora. Rezultatul pe termen lung este dificil de prognosticat; rezultatele bune se întâlnesc mai adesea la femei, la cei care dobândesc boala din tinerețe, la pacienţii cu recăderi și la cei care au avut la început doar puține episoade.<ref name="pmid8017890"/> [[Speranța de viață]] este cu 5-10 ani mai mică decât la populația care nu suferă de această boală.<ref name="pmid18970977"/> |
|||
<!--Epidemiology and history --> |
|||
Conform datelor din 2008, între 2 și 2,5 milioane de oameni erau afectați la nivel mondial, incidenţa variind puternic în diferite regiuni ale globului și în funcție de populație.<ref name=Atlas2008/> Boala debutează de obicei între vârstele de 20 și 50 ani, fiind de două ori mai des întâlnită la femei decât la bărbați.<ref name=Milo2010/> Numele de ''scleroză multiplă'' se referă la cicatricile (sclerele —mai cunoscute sub numele de plăci sau leziuni) aflate în special în [[substanţa albă|substanţa albă]] a creierului și măduvei spinării.<ref name="Charcot1"/> SM a fost descrisă pentru prima oară în 1868 de [[Jean-Martin Charcot]].<ref name="Charcot1"/> Un număr de tratamente noi și metode de diagnostic sunt în curs de dezvoltare. |
|||
{{TOC limit|3}} |
|||
==Semne și simptome== |
|||
[[File:Symptoms of multiple sclerosis.svg|thumb|left|Simptomele principale ale sclerozei multiple]] |
|||
O persoană cu SM poate avea aproape orice fel de simptom sau semn neurologic, problemele [[sistem nervos autonom|sistemului nervos autonomic]], cele vizuale, motorii și senzoriale fiind cele mai frecvente.<ref name="pmid18970977"/> Simptomele specifice sunt determinate prin locația leziunilor din cadrul sistemului nervos și pot include [[hipoestezie|pierderi ale sensibilității]] sau [[parestezie|modificări ale senzațiilor]] cum ar fi înțepături, furnicături sau amorțeli, slăbiciune musculară, [[clonus|reflexe foarte pronunțate]], [[spasm muscular|spasme musculare]] sau dificultăți de mișcare; dificultăți de coordonare și echilibru ([[ataxie]]); [[dizartrie|probleme în vorbire]] sau [[disfagie|de înghițire]], probleme vizuale ([[nistagmus]], [[nevropatie optică]] sau [[diplopie|vedere dublă]]), [[oboseală]], [[durere|dureri]] acute sau cronice și afectarea vezicii urinare și a intestinelor, etc.<ref name="pmid18970977"/> De asemenea, sunt frecvente dificultățile cognitive și problemele emoționale cum ar fi [[depresie|depresia]] sau dispoziția instabilă.<ref name="pmid18970977"/> [[Fenomenul lui Uhthoff]], o înrăutățire a simptomelor datorată expunerii la temperaturi mai ridicate, și [[semnul lui Lhermitte]], o senzație de curentare de-a lungul spatelui, produsă de înclinarea gâtului, sunt deosebit de caracteristice pentru SM.<ref name="pmid18970977"/> Măsura principală pentru debilitarea produsă și pentru severitatea bolii este [[Scala Extinsă a Stării de Incapacitate]] (EDSS); alte metode de evaluare, cum ar fi [[indicatorii funcţionali compuşi ai sclerozei multiple]] sau Multiple Sclerosis Functional Composite, sunt din ce în ce mai des folosite în cercetare.<ref>{{cite journal|author=Kurtzke JF |title=Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS) |journal=Neurology |volume=33 |issue=11 |pages=1444–52 |year=1983 |pmid=6685237|doi=10.1212/WNL.33.11.1444 }}</ref><ref name="pmid10467378">{{cite journal |author=Amato MP, Ponziani G |title=Quantification of impairment in MS: discussion of the scales in use |journal=Mult. Scler.|volume=5 |issue=4 |pages=216–9 |year=1999 |month=August |pmid=10467378 |doi= |url=}}</ref><ref name="pmid12356200">{{cite journal |author=Rudick RA, Cutter G, Reingold S |title=The multiple sclerosis functional composite: a new clinical outcome measure for multiple sclerosis trials|journal=Mult. Scler. |volume=8 |issue=5 |pages=359–65 |year=2002 |month=October |pmid=12356200 |doi=|url=}}</ref> |
|||
Boala debutează în 85% din cazuri ca un sindrom clinic izolat de-a lungul câtorva zile, 45% din cazuri având probleme motorii sau senzoriale, 20% având nevropatie optică, iar 10% având simptome legate de disfuncțiile [[trunchi encefalic|trunchiului encefalic]], în timp ce restul de 25% au mai mult de una din dificultățile enumerate mai sus.<ref name=Tsang2011/> Evoluția simptomelor urmează inițial două tipare generale, fie ca episoade de înrăutățire bruscă, durând cel puțin câteva zile până la câteva luni (numite [[recidive]], exacerbări, accese, atacuri sau recăderi) urmate de îmbunătățire (85% din cazuri) sau o înrăutățire treptată lipsită de perioade de recuperare (10-15% din cazuri).<ref name=Milo2010/> O combinație a acestor două tipare este de asemenea posibilă<ref name="pmid8780061">{{cite journal|author=[[Fred D. Lublin|Lublin FD]], Reingold SC; National Multiple Sclerosis Society (USA) Advisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis |title=Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey|journal=Neurology |volume=46|issue=4|pages=907–11|year=1996|month=April|pmid=8780061|doi=10.1212/WNL.46.4.907}}</ref> sau se poate întâmpla ca pacienții să pornească cu un traiect de recidivă și remisie care se transformă mai târziu forma progresivă.<ref name=Milo2010/> Recidivele sunt de obicei imprevizibile, apărând fără semne de avertizare.<ref name="pmid18970977"/> Rareori se produc mai mult de două recăderi pe an.<ref name="pmid18970977"/> Unele recăderi sunt totuși precedate de factori declanșatori obișnuiți și apar mai des primăvara și vara.<ref name="pmid16804331">{{cite journal|author=Tataru N, Vidal C, Decavel P, Berger E, Rumbach L|title=Limited impact of the summer heat wave in France (2003) on hospital admissions and relapses for multiple sclerosis |journal=Neuroepidemiology |volume=27 |issue=1 |pages=28–32 |year=2006|pmid=16804331|doi=10.1159/000094233}}</ref> În mod asemănător, infecțiile virale, cum ar fi [[răceală comună|răceala comună]], [[gripă|gripa]] și [[gastroenterită|gastroenterita]] sporesc riscul acestor recăderi.<ref name="pmid18970977"/> De asemenea, [[stres]]ul poate produce astfel de atacuri.<ref name="pmid17439878">{{cite journal |author=Heesen C, Mohr DC, Huitinga I,''et al.''|title=Stress regulation in multiple sclerosis: current issues and concepts |journal=Mult. Scler. |volume=13 |issue=2 |pages=143–8 |year=2007 |month=March |pmid=17439878|doi=10.1177/1352458506070772}}</ref> Sarcina scade riscul de recădere; totuși, în primele luni de la sarcină riscul crește.<ref name="pmid18970977"/> Pe ansamblu, sarcina nu pare să influențeze incapacitatea pe termen lung.<ref name="pmid18970977"/> Despre mai multe evenimente s-a dovedit că nu afectează riscul de recădere, acestea fiind vaccinările, lactația,<ref name="pmid18970977"/> traumele fizice<ref name="pmid11205361">{{cite journal|author=Martinelli V |title=Trauma, stress and multiple sclerosis |journal=Neurol. Sci. |volume=21|issue=4 Suppl 2 |pages=S849–52|year=2000 |pmid=11205361|doi=10.1007/s100720070024|url=http://link.springer-ny.com/link/service/journals/10072/bibs/00214%20Suppl%202/0021S849.htm}}</ref> și fenomenul Uhthoff.<ref name="pmid16804331"/> |
|||
==Cauze== |
|||
Cauza SM este necunoscută; totuși, se crede că este rezultatul unei combinații de factori de mediu, cum ar fi agenții infecțioși, și factori genetici.<ref name="pmid18970977"/> Teoriile încearcă să combine datele pentru a forma o explicație probabilă, dar nicio astfel de explicație nu s-a impus. Deşi există un număr de factori de mediu care produc riscul de boală și deși unii dintre ei pot fi parțial modificați, este nevoie de cercetări suplimentare pentru a determina dacă eliminarea lor ar putea preveni SM.<ref name="pmid15556803"/> |
|||
===Geografie=== |
|||
SM este mai întâlnită la oamenii care trăiesc mai departe de [[ecuator]], deși există și excepții.<ref name="pmid18970977"/><ref name="pmid18606967"/> Aceste excepții includ grupuri etnice la care riscul este mic deși sunt departe de ecuator, cum ar fi [[Sami (popor)|sami]], [[amerindieni]]i, huteriții canadieni, [[maori]]i din Noua Zeelandă,<ref name="pmid12127652">{{cite journal |author=Pugliatti M, Sotgiu S, Rosati G |title=The worldwide prevalence of multiple sclerosis |journal=Clin Neurol Neurosurg |volume=104 |issue=3 |pages=182–91|year=2002 |month=July|pmid=12127652|doi=|url=}}</ref> și [[inuiți]]i canadieni,<ref name=Milo2010/> la fel cum există grupuri cu risc mare dar care trăiesc aproape de ecuator, cum ar fi [[sardinia|sarzii]],<ref name=Milo2010/> [[palestinieni]]i si [[parsis|parsii]].<ref name="pmid12127652"/> Cauza acestei distribuții geografice nu este clară.<ref name=Milo2010/> În timp ce gradientul nord-sud de apariție a bolii este în scădere,<ref name="pmid18606967"/> în anul 2010 el era încă prezent.<ref name=Milo2010/> |
|||
SM este mai întâlnită în regiunile cu populații nord-europene<ref name="pmid18970977"/> iar variația geografică poate reflecta pur și simplu distribuţia globală a acestei populații cu risc înalt.<ref name=Milo2010/> Expunerea scăzută la lumina Soarelui, ceea ce are ca rezultat producția scăzută de [[viamina D]] a fost de asemenea propusă drept explicație.<ref name="pmid17492755"/><ref name="pmid20494325">{{cite journal|author=Ascherio A, Munger KL, Simon KC |title=Vitamin D and multiple sclerosis|journal=Lancet Neurol|volume=9 |issue=6 |pages=599–612 |year=2010 |month=June|pmid=20494325|doi=10.1016/S1474-4422(10)70086-7 }}</ref> O legătură între anotimpul nașterii și MS ar susține această idee, în emisfera nordică existând mai puţini pacienți născuți în noiembrie decât în luna mai.<ref name="pmid19897699">{{cite journal |author=Kulie T, Groff A, Redmer J, Hounshell J, Schrager S|title=Vitamin D: an evidence-based review |journal=J Am Board Fam Med|volume=22 |issue=6 |pages=698–706 |year=2009|pmid=19897699|doi=10.3122/jabfm.2009.06.090037|url=}}</ref> Factorii de mediu pot juca un rol de-a lungul copilăriei; unele studii au constatat că oamenii care se mută într-altă regiune a lumii înainte de a împlini 15 ani prezintă riscul de SM corespunzător acelei regiuni. Dacă imigrarea are loc după vârsta de 15 ani, persoanele respective păstrează riscul de SM corespunzător țării de origine.<ref name="pmid18970977"/><ref name="pmid15556803"/> Există unele dovezi că efectul imigrării ar putea influența și persoanele cu vârsta de peste 15 ani (în momentul imigrării).<ref name="pmid18970977"/> |
|||
===Genetică=== |
|||
[[File:HLA.svg|thumb|Regiunea HLA a cromozomului 6. Schimbările din această zonă sporesc probabilitatea de apariţie a SM.]] |
|||
SM nu este considerată boală [[ereditar]]ă; totuși, s-a demonstrat că un număr de variații genetice sporesc riscul de SM.<ref name="pmid14747002">{{cite journal|author=Dyment DA, Ebers GC, Sadovnick AD |title=Genetics of multiple sclerosis|journal=Lancet Neurol|volume=3|issue=92|pages=104–10|year=2004|month=February|pmid=14747002|doi=10.1016/S1474-4422(03)00663-X}}</ref> Probabilitatea este mai mare la rudele unei persoane afectate, cu un risc mai mare la cei la care legătura de rudenie este mai puternică.<ref name="pmid11955556"/> La [[gemeni univitelini|gemenii univitelini]], ambii sunt afectați în 30% din cazuri, în timp ce la gemenii diferiți acest procentaj este în jur de 5%, iar la frați/surori care nu sunt gemeni este de 2,5%, cu un procentaj și mai scăzut la cei care sunt doar pe jumătate frați sau surori.<ref name="pmid18970977"/><ref name="pmid11955556"/><ref>{{cite journal|last=Hassan-Smith|first=G|coauthors=Douglas, MR|title=Epidemiology and diagnosis of multiple sclerosis.|journal=British journal of hospital medicine (London, England : 2005)|date=2011 Oct|volume=72|issue=10|pages=M146-51|pmid=22041658}}</ref> Dacă ambii părinţi sunt afectați, riscul la copii este de 10 ori mai mare decât în general.<ref name=Milo2010/> SM este de asemenea mai întâlnită la unele grupuri etnice decât la altele.<ref name="pmid11603614">{{cite journal|author=Rosati G|title=The prevalence of multiple sclerosis in the world: an update|journal=Neurol. Sci.|volume=22|issue=2|pages=117–39|year=2001|month=April|pmid=11603614|doi=10.1007/s100720170011}}</ref> |
|||
[[Genă|Genele]] specifice care au fost corelate cu MS includ diferențe ale sistemului [[antigenului leucocitar uman]] (human leucocyte antigen, HLA) — un grup de gene de pe [[cromozom]]ul 6 care servește drept complex major de histocompatibilitate (MHC).<ref name="pmid18970977"/> Că schimbările din regiunea HLA sunt asociate cu riscul de SM se știe de treizeci de ani;<ref name="pmid21247752">{{cite journal|author=Baranzini SE |title=Revealing the genetic basis of multiple sclerosis: are we there yet?|journal=Curr. Opin. Genet. Dev. |volume=21 |issue=3 |pages=317–24 |year=2011 |month=June|pmid=21247752|pmc=3105160 |doi=10.1016/j.gde.2010.12.006 |url=}}</ref> mai mult, s-a constatat că aceeași regiune este responsabilă de apariţia unor alte boli autoimune, cum ar fi [[diabet de tipul I]] și [[lupus eritematos sistemic]].<ref name="pmid21247752"/> Cele mai solide rezultate se referă la asocierea dintre scleroza multiplă și [[alelă|alele]]le MHC [[HLA-DR15|DR15]] și [[HLA-DQ6|DQ6]].<ref name="pmid18970977"/> S-a constatat că alți loci au un efect protector, cum ar fi [[HLA-C554]] și [[HLA-DRB1]]*11.<ref name="pmid18970977"/> Pe ansamblu, se estimează că modificările HLA sunt responsabile pentru 20-60% din predispoziția genetică pentru SM.<ref name="pmid21247752"/> Prin metodele genetice moderne (studii de asociere la nivelul întregului genom) s-au descoperit cel puțin douăsprezece alte gene în afară de [[Locus (genetică)|locus]]ul HLA care cresc ușor probabilitatea de apariţie a MS.<ref name="pmid21247752"/> |
|||
===Agenţi infecţioşi=== |
|||
Numeroşi [[microbi]] au fost propuşi ca factori declanşatori ai SM, însă niciunul nu a fost confirmat.<ref name="pmid11955556"/> Mutarea la o vârstă mică dintr-o anumită zonă a globului în alta modifică riscul de apariţie a SM la persoana respectivă.<ref name="pmid17444504"/> O posibilă explicaţie este faptul că un anumit tip de infecţie, produsă de un microb răspândit, mai degrabă decât de unul rar, este asociată cu această afecţiune.<ref name="pmid17444504"/> Printre mecanismele propuse se numără [[ipoteza igienei]] şi ipoteza prevalenţei. Conform ipotezei igienei, expunerea la vârste mici la anumiţi agenţi infecţioşi are un rol protector, boala fiind reacţia la contactul la vârste mai mari cu respectivii agenţi.<ref name="pmid18970977"/> Ipoteza prevalenţei presupune că boala este provocată de un agent infecţios mai frecvent în regiunile unde SM este mai frecventă, unde, în majoritatea cazurilor, produce o infecţie permanentă asimptomatică. Demielinizarea apare doar în câteva cazuri, puţine la număr, şi după mulţi ani.<ref name="pmid17444504"/><ref name="pmid8269393"/> Ipoteza igienei a beneficiat de mai multă susţinere decât ipoteza prevalenţei.<ref name="pmid17444504"/> |
|||
În favoarea unei cauze virale există următoarele dovezi: prezenţa unor [[benzi oligoclonale]] în creierul şi în lichidul cefalorahidian al majorităţii persoanelor cu SM, asocierea mai multor viruşi cu demielinizarea la om [[encefalomielită]], şi apariţia demielinizării la animale în urma unor infecţii virale.<ref name="pmid15721830">{{cite journal|author=Gilden DH|title=Infectious causes of multiple sclerosis|journal=[[The Lancet Neurology]]|volume=4|issue=3|pages=195–202|year=2005|month=March|pmid=15721830|doi=10.1016/S1474-4422(05)01017-3}}</ref> Viruşii din categoria [[virusului herpetic uman]] sunt un potenţial candidat. Persoanele care nu au suferit niciodată de o infecţie cu virusul [[Epstein-Barr]] sunt expuse unui risc redus de a contracta SM, în timp ce persoanele infectate ca adulţi tineri sunt expuse unui risc mai mare decât persoanele expuse la vârste mai mici.<ref name="pmid18970977"/><ref name="pmid17444504"/> Deşi unii consideră că acest fapt contrazice ipoteza igienei, de vreme ce persoanele neinfectate au crescut probabil într-un mediu mai igienic,<ref name="pmid17444504"/> alţii consideră că nu există nicio contradicţie, deoarece boala este declanşată de un prim contact cu virusul respectiv la o vârstă mai înaintată.<ref name="pmid18970977"/> Printre alte boli posibil asociate se numără [[rujeola]], [[oreionul]] şi [[rubeola]].<ref name="pmid18970977"/> |
|||
===Altele=== |
|||
S-a demonstrat că [[fumatul de tutun|fumatul]] constituie un factor de risc independent pentru SM.<ref name="pmid17492755"/> [[Stres (biologic)|Stres]]ul poate fi un factor de risc, deşi dovezile în acest sens sunt neconcludente.<ref name="pmid15556803"/> A fost evaluată asocierea cu expunerea şi [[toxin]]ele — în principal [[solvenţi]] — de la locul de muncă, însă nu s-au obţinut concluzii clare.<ref name="pmid15556803"/> S-au studiat [[vaccin]]urile ca posibile cauze; totuşi, majoritatea studiilor nu au relevat nicio asociere.<ref name="pmid15556803"/> Au fost examinaţi şi alţi factori de risc posibili, de exemplu [[alimentaţia (nutriţie)|alimentaţia]] şi aportul de [[hormoni]]; cu toate acestea, dovezile asocierii dintre acestea şi boală sunt „rare şi neconvingătoare”.<ref name="pmid17492755"/> [[Guta]] apare mai rar decât ar fi de aşteptat, şi s-a constatat că persoanele cu SM au valori mai mici ale [[acidului uric]]. Aceste fapte au generat teoria conform căreia acidul uric are un rol protector, deşi semnificaţia exactă a acidului uric rămâne necunoscută.<ref name="pmid18219824">{{cite journal |author=Spitsin S, Koprowski H |title=Role of uric acid in multiple sclerosis |journal=Curr. Top. Microbiol. Immunol. |volume=318 |issue= |pages=325–42 |year=2008|pmid=18219824|doi= |url=}}</ref> |
|||
==Fiziopatologie== |
|||
Cele trei caracteristici principale ale SM sunt apariţia leziunilor (numite şi plăci) în [[sistemul nervos central]], inflamaţia şi distrugerea [[tecii de mielină]] a neuronilor. Aceste caracteristici interacţionează într-un mod complex şi încă neînţeles pe deplin, producând distrugerea ţesutului nervos, şi prin urmare semnele şi simptomele bolii.<ref name="pmid18970977"/> În plus, se crede că SM este o afecţiune [[boli inflamatorii imuno-mediate|imuno-mediată]] care apare din cauza interacţiunii dintre caracteristicile genetice ale persoanei şi factori de mediu încă neidentificaţi.<ref name="pmid11955556"/> Se crede că deteriorarea este produsă în parte de faptul că propriul sistem imunitar al pacientului atacă sistemul nervos al acestuia.<ref name="pmid18970977"/> |
|||
===Leziuni=== |
|||
[[Image:MS Demyelinisation KB 10x.jpg|thumb|Demielinizare în SM. Coloraţia Klüver-Barrera a mielinei evidenţiază zona decolorată a leziunii (scara originală de 1:100).]] |
|||
Denumirea de ''scleroză multiplă'' se referă la cicatricele (sclerele, mai bine cunoscute sub denumirea de plăci sau leziuni) care se formează în sistemul nervos. Aceste leziuni afectează cel mai frecvent [[substanţa albă]] din [[nervul optic]], [[trunchiul cerebral]], [[nucleii bazali]] şi [[măduva spinării]], sau porţiunile de substanţă albă aflate lângă [[sistemul ventricular|ventriculii]] laterali.<ref name="pmid18970977"/> Celulele din substanţa albă au funcţia de a transmite semnalele dintre porţiunile de [[substanţă cenuşie]], unde se realizează procesarea, şi restul corpului. [[Sistemul nervos periferic]] este rareori implicat.<ref name="pmid11955556">{{cite journal|author=Compston A, Coles A|title=Multiple sclerosis|journal=Lancet|volume=359|issue=9313|pages=1221–31|year=2002|month=April|pmid=11955556|doi=10.1016/S0140-6736(02)08220-X}}</ref> |
|||
Specific, SM implică pierderea de [[oligodendrocite]], celulele care creează şi menţin un strat adipos — numit teacă de [[mielină]] — care ajută neuronii să transmită [[potenţial de acţiune|semnale electrice]] (potenţiale de acţiune).<ref name="pmid18970977"/> Consecinţa este subţierea sau dispariţia completă a mielinei şi, pe măsură ce boala progresează, distrugerea [[axon]]ilor neuronali. În absenţa mielinei, neuronul nu mai poate transmite semnalele electrice.<ref name="pmid11955556"/> Un proces de reparaţie, numit [[remielinizare]], are loc în fazele incipiente ale bolii, însă oligodendrocitele nu pot să reconstituie integral teaca de mielină a celulei.<ref name="pmid17531860">{{cite journal |author=Chari DM |title=Remyelination in multiple sclerosis|journal=Int. Rev. Neurobiol. |volume=79 |issue= |pages=589–620 |year=2007|pmid=17531860|doi=10.1016/S0074-7742(07)79026-8 |url=}}</ref> Crizele repetate duc la remielinizări din ce în ce mai deficitare, până când în jurul axonilor afectaţi se formează o placă asemănătoare unei cicatrice.<ref name="pmid17531860"/> Aceste cicatrice sunt originea simptomelor; testele efectuate cu [[imagistică prin rezonanţă magnetică]] (RMN) arată că în timpul unei crize se formează frecvent mai mult de zece noi plăci.<ref name="pmid18970977"/> Acest fapt ar putea sugera că există un număr de leziuni până la care creierul se poate repara fără a produce consecinţe vizibile.<ref name="pmid18970977"/> Un alt proces implicat în apariţia leziunilor este [[astrocitoza|creşterea numărului de astrocite]] la valori anormale, din cauza distrugerii neuronilor învecinaţi.<ref name="pmid18970977"/> Au fost descrise mai multe [[fiziopatologia sclerozei multiple#Tipare de demielinizare|tipare ale leziunilor]].<ref name="pmid17351524">{{cite journal |author=Pittock SJ, Lucchinetti CF |title=The pathology of MS: new insights and potential clinical applications |journal=Neurologist|volume=13 |issue=2 |pages=45–56 |year=2007 |month=March|pmid=17351524|doi=10.1097/01.nrl.0000253065.31662.37 }}</ref> |
|||
===Inflamaţie=== |
|||
În afară de demielinizare, celălalt semn al bolii este [[inflamaţia]]. În concordanţă cu explicaţia [[imunologică]], procesul inflamator este provocat de [[limfocitele T]], un tip de [[limfocite]] care joacă un rol important în apărarea organismului.<ref name="pmid11955556"/> Limfocitele T pătrund în creier prin breşele din [[bariera hematoencefalică]]. Celulele T recunosc mielina drept un corp străin şi o atacă, fapt care explică de ce aceste celule se numesc şi „limfocite autoreactive”.<ref name="pmid18970977"/> |
|||
Atacul asupra mielinei declanşează procese inflamatoare care atrag acţiunea altor celule ale sistemului imunitar şi eliberarea unor factori solubili cum sunt [[citokine]]le şi [[anticorpi]]i. Distrugerea progresivă a barierei hematoencefalice provoacă la rândul ei alte efecte nocive, cum ar fi [[edem|edemaţierea]], activarea [[macrofage]]lor, activarea suplimentară a citokinelor şi a altor proteine distructive.<ref name="pmid11955556"/> Există cel puţin trei moduri în care inflamaţia poate reduce transmiterea informaţiilor între neuroni.<ref name="pmid18970977"/> Factorii solubili eliberaţi pot bloca neurotransmisia neuronilor intacţi. Aceşti factori pot determina sau agrava distrugerea mielinei, sau pot duce la distrugerea completă a axonului.<ref name="pmid18970977"/> |
|||
[[Bariera hematoencefalică]] face parte din sistemul de [[capilare]] care împiedică pătrunderea limfocitelor T în sistemul nervos central.<!-- <ref name="pmid11955556"/> --> Bariera poate deveni permeabilă pentru aceste tipuri de celule în urma infecţiei provocate de viruşi sau bacterii.<!-- <ref name="pmid11955556"/> --> După ce bariera se reface, de obicei după eliminarea infecţiei, limfocitele T pot rămâne captive în creier.<ref name="pmid11955556"/> |
|||
==Diagnostic== |
|||
[[File:Monthly multiple sclerosis anim cropped no text.gif|thumb|Animaţie care prezintă diseminarea în timp şi spaţiu a leziunilor cerebrale, demonstrată prin teste RMN lunare efectuate pe parcursul unui an]] |
|||
De obicei, diagnosticul de scleroză multiplă se bazează pe semnele şi simptomele acuzate, în combinaţie cu investigaţii realizate prin [[imagistică medicală]] şi analize de laborator.<ref name=Tsang2011/> Diagnosticul poate fi dificil de confirmat, în special în primele stadii, deoarece semnele şi simptomele pot fi asemănătoare cu cele ale altor maladii.<ref name="pmid18970977"/><ref name="pmid11794488">{{cite journal|author=Trojano M, Paolicelli D|title=The differential diagnosis of multiple sclerosis: classification and clinical features of relapsing and progressive neurological syndromes |journal=Neurol. Sci. |volume=22 |issue=Suppl 2|pages=S98–102 |year=2001 |month=November |pmid=11794488 |doi=10.1007/s100720100044|url=http://link.springer-ny.com/link/service/journals/10072/bibs/122%20Suppl%202000/122%20Suppl%2020S98.htm}}</ref> [[Criteriile McDonald]], care se concentrează pe dovezile clinice, paraclinice şi radiologice ale leziunilor la diverse intervale şi în diverse zone, este cea mai frecventă metodă de diagnosticare;<ref name=Atlas2008/> [[criteriile Schumacher|criteriile Schumacher]] şi [[criteriile Poser]] prezintă mai degrabă o semnificaţie istorică.<ref name="pmid15177763">{{cite journal|author=Poser CM, Brinar VV|title=Diagnostic criteria for multiple sclerosis: an historical review |journal=Clin Neurol Neurosurg|volume=106 |issue=3 |pages=147–58 |year=2004|month=June |pmid=15177763|doi=10.1016/j.clineuro.2004.02.004}}</ref> Deşi criteriile de mai sus permit stabilirea diagnosticului prin metode neinvazive, unele persoane susţin că unica dovadă incontestabilă este [[autopsia]] sau biopsia zonelor în care sunt detectate leziunile tipice produse de scleroza multiplă.<ref name="pmid18970977"/><ref name="pmid11456302">{{cite journal|author=McDonald WI, Compston A, Edan G, ''et al.'' |title=Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis |journal=Ann. Neurol.|volume=50 |issue=1 |pages=121–7 |year=2001 |month=July |pmid=11456302|doi=10.1002/ana.1032}}</ref><ref name="pmid16283615">{{cite journal|author=Polman CH, Reingold SC, Edan G, ''et al.''|title=Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the "McDonald Criteria"|journal=Ann. Neurol.|volume=58|issue=6 |pages=840–6 |year=2005 |month=December|pmid=16283615|doi=10.1002/ana.20703}}</ref> |
|||
Datele clinice pot fi suficiente pentru diagnosticarea SM dacă pacientul a prezentat în trecut episoade de simptomatologie neurologică specifică bolii.<ref name="pmid11456302"/> La persoanele care se prezintă la medic după un singur episod, sunt necesare teste suplimentare pentru stabilirea diagnosticului. Cele mai frecvent utilizate metode de diagnostic sunt [[neuroimagistica]], analiza [[lichidului cefalorahidian]] şi [[potenţialele evocate]]. Explorarea creierului şi a măduvei spinale prin [[imagistică prin rezonanţă magnetică]] poate indica zonele demielinizate (leziuni sau plăci). Se poate administra [[gadoliniu]] [[intravenos]] ca [[substanţă de contrast]] pentru a evidenţia plăcile active şi pentru a demonstra, prin eliminare, existenţa unor leziuni anterioare neasociate cu simptomele prezentate în momentul evaluării.<ref name="pmid11456302"/><ref name="pmid18256986">{{cite journal|author=Rashid W, Miller DH|title=Recent advances in neuroimaging of multiple sclerosis|journal=Semin Neurol|volume=28|issue=1|pages=46–55|year=2008|month=February|pmid=18256986|doi=10.1055/s-2007-1019127}}</ref> Examinarea [[lichidului cefalorahidian]] prelevat prin [[puncţie lombară]] poate oferi dovezi ale existenţei unei [[inflamaţii]] cronice în sistemul nervos central. Lichidul cefalorahidian este examinat pentru a se decela [[benzi oligoclonale]] de IgG la [[electroforeză]], acestea fiind markeri ai inflamaţiei prezenţi la 75–85% din persoanele afectate de SM.<ref name="pmid11456302"/><ref name="pmid16945427">{{cite journal|author=Link H, Huang YM|title=Oligoclonal bands in multiple sclerosis cerebrospinal fluid: an update on methodology and clinical usefulness|journal=J. Neuroimmunol.|volume=180|issue=1–2|pages=17–28|year=2006|month=November|pmid=16945427|doi=10.1016/j.jneuroim.2006.07.006 |
|||
}}</ref> Este posibil ca sistemul nervos afectat de SM să aibă un răspuns mai puţin activ la stimularea [[nervului optic]] şi a [[neuron senzitiv|nervilor senzitivi]] din cauza demielinizării acestor traiecte nervoase. Reacţiile creierului pot fi examinate [[potenţial evocat vizual|vizual]] şi prin [[potenţialele evocate]] senzitive.<ref name="pmid10802774">{{cite journal |author=Gronseth GS, Ashman EJ |title=Practice parameter: the usefulness of evoked potentials in identifying clinically silent lesions in patients with suspected multiple sclerosis (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology |journal=Neurology |volume=54 |issue=9 |pages=1720–5 |year=2000|month=May |pmid=10802774 |doi=10.1212/WNL.54.9.1720|url=}}</ref> |
|||
===Evoluţie clinică=== |
|||
[[Image:Ms progression types.svg|thumb|300px|Evoluţie a subtipurilor de SM]] |
|||
Au fost definite câteva subtipuri sau tipare de evoluţie a sclerozei multiple. Aceste subtipuri se bazează pe evoluţia anterioară a bolii, în încercarea de a [[anticipa]] cursul acesteia. Subtipurile sunt importante nu doar pentru stabilirea prognosticului, ci și în luarea deciziilor de tratament. În 1996, [[Societatea Naţională de Scleroză Multiplă]] din Statele Unite a identificat patru forme clinice ale bolii:<ref name="pmid8780061"/> |
|||
# recurent-remitentă, |
|||
# secundar progresivă, |
|||
# primar progresivă, și |
|||
# progresiv-recidivantă. |
|||
Forma recurent-remitentă se caracterizează prin atacuri recurente imprevizibile, urmate de luni sau ani de acalmie relativă ([[remisiune (medicină)|remisiune]]), fără semne clinice noi. Disfuncțiile care apar în timpul atacurilor pot dispărea sau pot genera [[sechele|probleme]], situaţie valabilă în aproximativ 40% dintre cazuri, incidenţa fiind direct proporţională cu vechimea bolii.<ref name="pmid18970977"/><ref name=Tsang2011/> Această evoluţie a bolii este valabilă la 80% dintre pacienţii cu SM.<ref name="pmid18970977"/> Dacă disfuncțiile dispar după atacuri, boala este considerată ''SM benignă'',<ref name="pmid18219812">{{cite journal |author=Pittock SJ, Rodriguez M|title=Benign multiple sclerosis: a distinct clinical entity with therapeutic implications|journal=Curr. Top. Microbiol. Immunol. |volume=318 |issue= |pages=1–17 |year=2008 |pmid=18219812|doi=10.1007/978-3-540-73677-6_1 |url=}}</ref> cu toate că, în timp, pacienţii vor atinge un anumit grad de invaliditate.<ref name="pmid18970977"/> Pe de altă parte, termenul ''[[scleroză multiplă malignă]]'' este folosit pentru a descrie pacienţii cu SM care ating un grad ridicat de invaliditate într-o perioadă scurtă de timp.<ref>{{cite book|last=Feinstein|first=A|title=The clinical neuropsychiatry of multiple sclerosis|year=2007|publisher=Cambridge University Press|location=Cambridge|isbn=052185234X|page=20|edition=2nd ed.}}</ref> Forma clinică recurent-remitentă debutează de regulă cu un [[sindrom clinic izolat]] (SCI). În cazul SCI, pacientul are un atac care indică un episod de [[demielinizare]], dar care nu întruneşte criteriile pentru stabilirea diagnosticului de scleroză multiplă.<ref name="pmid18970977"/><ref name="pmid15847841">{{cite journal|author=Miller D, Barkhof F, Montalban X, Thompson A, Filippi M|title=Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis, part I: natural history, pathogenesis, diagnosis, and prognosis|journal=Lancet Neurol|volume=4|issue=5|pages=281–8|year=2005|month=May|pmid=15847841|doi=10.1016/S1474-4422(05)70071-5}}</ref> 30-70% dintre pacienţii cu SCI dezvoltă ulterior SM.<ref name="pmid15847841"/> |
|||
[[File:Nerve.nida.jpg|thumb|left|Axon cu teaca de mielină]] |
|||
SM secundar progresivă apare la aproximativ 65% dintre pacienţii care au prezentat iniţial forma recurent-remitentă a bolii și care au suferit o deteriorare neurologică progresivă între atacurile acute, fără perioade clare de remisiune.<ref name="pmid18970977"/><ref name="pmid8780061"/> Pot apărea totuși recidive ocazionale și remisiuni minore.<ref name="pmid8780061"/> De regulă, perioada cuprinsă între debutul bolii și trecerea de la forma recurent-remitentă la forma secundar progresivă a bolii este de 19 ani.<ref name="pmid16545751">{{cite journal|author=Rovaris M, Confavreux C, Furlan R, Kappos L, Comi G, Filippi M|title=Secondary progressive multiple sclerosis: current knowledge and future challenges|journal=Lancet Neurol|volume=5|issue=4|pages=343–54|year=2006|month=April|pmid=16545751|doi=10.1016/S1474-4422(06)70410-0}}</ref> |
|||
Forma primar progresivă apare la 10–20% dintre pacienţi, aceştia neprezentând niciun fel de remisiune după simptomele iniţiale.<ref name="pmid17884680">{{cite journal|author=Miller DH, Leary SM|title=Primary-progressive multiple sclerosis|journal=Lancet Neurol|volume=6|issue=10|pages=903–12|year=2007|month=October|pmid=17884680|doi=10.1016/S1474-4422(07)70243-0}}</ref><ref name=Tsang2011/> Acest subtip se caracterizează prin creşterea gradului de invaliditate chiar de la debutul bolii, fără niciun fel de remisiuni sau ameliorări ale stării de sănătate sau doar cu remisiuni și ameliorări ocazionale și nesemnificative.<ref name="pmid8780061"/> Forma primar progresivă a bolii apare de regulă la o vârstă mai înaintată decât forma recurent-remitentă. Acelaşi lucru se întâmplă și în cazul formei secundar progresive care apare de regulă în jurul vârstei de 40 de ani.<ref name="pmid18970977"/> |
|||
Scleroza multiplă progresiv-recidivantă apare la pacienţii care, de la debutul bolii, prezintă o deteriorare neurologică constantă, însoţită de atacuri suprapuse. Această formă clinică este cel mai puțin frecventă.<ref name="pmid8780061"/> |
|||
Au fost identificate și [[Boli inflamatorii demielinizante idiopatice|tipuri neobişnuite de SM]]; printre acestea se numără [[boala Devic]], [[scleroza concentrică Balo]], [[Scleroza mielinoclastică difuză|scleroza difuză Schilder]] și [[scleroza multiplă Marburg]]. Se discută încă dacă aceste boli reprezintă variante ale sclerozei multiple sau dacă sunt boli diferite.<ref name="pmid15727225">{{cite journal|author=Stadelmann C, Brück W |title=Lessons from the neuropathology of atypical forms of multiple sclerosis |journal=Neurol. Sci. |issue=Suppl 4 |pages=S319–22 |volume=25 |year=2004 |month=November|pmid=15727225|doi=10.1007/s10072-004-0333-1 }}</ref> Scleroza multiplă se manifestă diferit la copii, la care timpul necesar pentru a atinge nivelul progresiv al bolii este mai mare.<ref name="pmid18970977"/> Cu toate acestea, copiii ajung la nivelul progresiv al SM la o vârstă medie mai mică decât ajung de regulă adulții.<ref name="pmid18970977"/> |
|||
==Abordare terapeutică== |
|||
Deşi în prezent nu se cunoaşte niciun tratament pentru scleroza multiplă, există câteva terapii care și-au dovedit eficacitatea. Scopul principal al tratamentului constă în restabilirea funcţiilor după un atac, prevenirea altor atacuri și eliminarea formelor de invaliditate. Ca în cazul oricărui tratament medical, medicamentele folosite în abordarea terapeutică a sclerozei multiple au anumite [[efect advers (medicament)|efecte adverse]]. Există și pacienţi care recurg la [[Medicina alternativă|tratamente alternative]], în ciuda faptului că nu există dovezi care să susţină eficienţa acestora. |
|||
===Atacuri acute=== |
|||
În timpul atacurilor simptomatice, tratamentul constă de regulă în administrarea [[terapie intravenoasă|intravenoasă]] de [[corticosteroizi]], cum ar fi [[metilprednisolon]],<ref name="pmid18970977"/> corticosteroizii cu administrare orală prezentând aceeaşi eficienţă și acelaşi nivel de siguranţă.<ref>{{cite cochrane|last=Burton|first=JM|coauthors=O'Connor, PW; Hohol, M; Beyene, J|title=Oral versus intravenous steroids for treatment of relapses in multiple sclerosis.|journal=Cochrane database of systematic reviews (Online)|date=2012 Dec 12|issue=12|review=CD006921|pmid=23235634}}</ref> Deşi, de regulă, tratamentele cu corticosteroizi sunt eficiente pentru ameliorarea simptomelor pe termen scurt, acestea nu par să aibă un impact major în recuperarea pe termen lung.<ref name="RCOP_acute">{{cite book|first=The National Collaborating Centre for Chronic Conditions|title=Multiple sclerosis : national clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care|year=2004|publisher=Royal College of Physicians|location=London|isbn=1-86016-182-0|pages=54–57|url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK48919/pdf/TOC.pdf|accessdate=6 February 2013|format=pdf|pmid=21290636}}</ref> Consecinţele atacurilor grave, care nu răspund la corticosteroizi, ar putea fi tratate prin [[plasmafereză]].<ref name="pmid18970977"/> |
|||
===Terapii de modificare a bolii=== |
|||
====Scleroza multiplă recurent-remitentă==== |
|||
Autorităţile de reglementare au aprobat opt terapii de modificare a sclerozei multiple recurent-remitente (SMRR), care includ: [[interferon beta-1a]], [[interferon beta-1b]], [[glatiramer acetat]], [[mitoxantronă]], [[natalizumab]], [[fingolimod]],<ref name=He2012/> [[teriflunomidă]]<ref name=Aubagio>{{cite press release|url=http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm319277.htm |title=FDA approves new multiple sclerosis treatment Aubagio |publisher=US FDA|date=2012-09-12|accessdate=2013-01-21}}</ref> și [[dimetil fumarat]].<ref name=fumarate>{{cite press release|url=http://www.biogenidec.com/press_release_details.aspx?ID=5981&ReqId=1801165|title=Biogen Idec’s TECFIDERA™ (Dimethyl Fumarate) Approved in US as a First-Line Oral Treatment for Multiple Sclerosis|publisher=Biogen Idec |date=2013-03-27|accessdate=2013-06-04}}</ref> Rentabilitatea acestora la nivelul anului 2012 nu a fost stabilită.<ref>{{cite journal|last=Manouchehrinia|first=A|coauthors=Constantinescu, CS|title=Cost-effectiveness of disease-modifying therapies in multiple sclerosis.|journal=Current neurology and neuroscience reports|date=2012 Oct|volume=12|issue=5|pages=592–600|pmid=22782520}}</ref> |
|||
În cazul SMRR, eficienţa acestor terapii în reducerea numărului atacurilor este una modestă.<ref name=He2012>{{cite journal|last=He|first=D|coauthors=Xu, Z; Dong, S; Zhang, H; Zhou, H; Wang, L; Zhang, S|title=Teriflunomide for multiple sclerosis|journal=Cochrane database of systematic reviews (Online)|date=2012 Dec 12|volume=12|pages=CD009882|pmid=23235682|doi=10.1002/14651858.CD009882.pub2|editor1-last=Zhou|editor1-first=Hongyu}}</ref> Interferonul și glatiramer acetatul reprezintă tratamentul de elecție,<ref name=Tsang2011>{{cite journal|last=Tsang|first=BK|coauthors=Macdonell, R|title=Multiple sclerosis- diagnosis, management and prognosis.|journal=Australian family physician|date=2011 Dec|volume=40|issue=12|pages=948–55|pmid=22146321}}</ref> au efecte relativ similare și reduc recidivele cu aproximativ 30%.<ref name=Hassan2011>{{cite journal|last=Hassan-Smith|first=G|coauthors=Douglas, MR|title=Management and prognosis of multiple sclerosis.|journal=British journal of hospital medicine (London, England : 2005)|date=2011 Nov|volume=72|issue=11|pages=M174-6|pmid=22082979}}</ref> Instituirea precoce a tratamentului de lungă durată influenţează pozitiv evoluţia bolii.<ref name="pmid21205679">{{cite journal|author=Freedman MS |title=Long-term follow-up of clinical trials of multiple sclerosis therapies|journal=Neurology |volume=76 |issue=1 Suppl 1 |pages=S26–34|year=2011|month=January |pmid=21205679|doi=10.1212/WNL.0b013e318205051d |url=}}</ref><ref name="pmid22284996">{{cite journal|author=Qizilbash N, Mendez I, Sanchez-de la Rosa R |title=Benefit-risk analysis of glatiramer acetate for relapsing-remitting and clinically isolated syndrome multiple sclerosis|journal=Clin Ther|volume=34|issue=1 |pages=159–176.e5 |year=2012 |month=January|pmid=22284996|doi=10.1016/j.clinthera.2011.12.006|url=}}</ref> Natalizumabul reduce frecvenţa recidivelor mai mult decât medicamentele de elecție; cu toate acestea, din cauza efectelor sale adverse, natalizumabul rămâne un medicament de linia a doua, care se administrează doar pacienţilor care nu răspund la alte tratamente<ref name=Tsang2011/> sau care prezintă o formă gravă a bolii.<ref name=Hassan2011/> Mitoxantrona, a cărei utilizare este limitată din cauza efectelor sale secundare grave, reprezintă o opţiune de linia a treia pentru pacienţii care nu răspund la alte medicamente.<ref name=Tsang2011/> Tratamentul sindromului clinic izolat (SCI) cu [[interferon]] reduce posibilitatea evoluţiei către SM.<ref name="pmid18970977"/><ref name="pmid21205678">{{cite journal |author=Bates D |title=Treatment effects of immunomodulatory therapies at different stages of multiple sclerosis in short-term trials|journal=Neurology |volume=76 |issue=1 Suppl 1|pages=S14–25 |year=2011 |month=January |pmid=21205678|doi=10.1212/WNL.0b013e3182050388 |url=}}</ref> Eficienţa interferonului și a glatiramer acetatului la copii s-a dovedit comparabilă cu cea valabilă în cazul adulţilor.<ref name="pmid22642799">{{cite journal|author=Johnston J, So TY|title=First-line disease-modifying therapies in paediatric multiple sclerosis: a comprehensive overview|journal=Drugs |volume=72 |issue=9 |pages=1195–211 |year=2012|month=June|pmid=22642799|doi=10.2165/11634010-000000000-00000 |url=}}</ref> Rolul anumitor medicamente mai noi, cum ar fi fingolimodul, teriflunomida și dimetil fumaratul nu era încă suficient de clar în 2011.<ref>{{cite journal |author=Killestein J, Rudick RA, Polman CH |title=Oral treatment for multiple sclerosis |journal=Lancet Neurol |volume=10 |issue=11 |pages=1026–34 |year=2011 |month=November|pmid=22014437 |doi=10.1016/S1474-4422(11)70228-9 |url=}}</ref> |
|||
====Scleroza multiplă progresivă==== |
|||
Până în prezent, nu s-a putut dovedi că tratamentele existente pot schimba evoluţia sclerozei multiple primar progresive,<ref name=Tsang2011/> iar în anul 2011 a fost aprobat un singur medicament, mitoxantrona, pentru scleroza multiplă secundar progresivă.<ref>{{cite book |author=Kellerman, Rick D.; Edward N. Hanley Jr MD |title=Conn's Current Therapy 2012: Expert Consult - Online and Print |publisher=Saunders |location=Philadelphia |year=2011 |pages=627|isbn=1-4557-0738-4 |url=http://books.google.ca/books?id=pyKjGU5JdqQC&pg=PT662}}</ref> Datele provizorii referitoare la pacienţii cărora li se administrează mitoxantronă indică o încetinire moderată a evoluţiei bolii și o scădere a frecvenţei recidivelor în decurs de doi ani.<ref name=CochMit2013>{{cite journal|last=Martinelli Boneschi|first=F|coauthors=Vacchi, L; Rovaris, M; Capra, R; Comi, G|title=Mitoxantrone for multiple sclerosis.|journal=Cochrane database of systematic reviews (Online)|date=2013 May 31|volume=5|pages=CD002127|pmid=23728638}}</ref><ref>{{cite journal|last=Marriott|first=JJ|coauthors=Miyasaki, JM; Gronseth, G; O'Connor, PW; Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of, Neurology|title=Evidence Report: The efficacy and safety of mitoxantrone (Novantrone) in the treatment of multiple sclerosis: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology.|journal=Neurology|date=2010 May 4|volume=74|issue=18|pages=1463–70|pmid=20439849}}</ref> |
|||
====Efecte adverse==== |
|||
[[File:Copaxone Injection Site Reaction.JPG|thumb|Iritație după injecţia cu glatiramer acetat.]] |
|||
Terapiile de modificare a bolii au și reacţii adverse. Cea mai frecventă este iritarea locului de injectare a glatiramer acetatului și interferonului (până la 90% în cazul injecțiilor subcutanate și până la 33% în cazul injecțiilor intramusculare).<ref name=Balak2012>{{cite journal|last=Balak|first=DM|coauthors=Hengstman, GJ; Çakmak, A; Thio, HB|title=Cutaneous adverse events associated with disease-modifying treatment in multiple sclerosis: a systematic review.|journal=Multiple sclerosis (Houndmills, Basingstoke, England)|date=2012 Dec|volume=18|issue=12|pages=1705–17|pmid=22371220}}</ref> În timp, la locul injectării poate apărea o scobitură, ca urmare a distrugerii locale a țesutului gras, proces cunoscut sub numele de [[lipoatrofie]].<ref name=Balak2012/> Interferonul poate genera [[simptome similare gripei]];<ref name="pmid17131933">{{cite journal|author=Sládková T, Kostolanský F |title=The role of cytokines in the immune response to influenza A virus infection |journal=Acta Virol. |volume=50 |issue=3 |pages=151–62 |year=2006 |pmid=17131933}}</ref> pacienţii al căror tratament include glatiramer pot prezenta anumite reacţii alergice după injectare, precum hiperemie facială, durere toracică, palpitații, dispnee și anxietate care, de regulă, nu durează mai mult de treizeci de minute.<ref name="pmid14974077">{{cite journal |author=Munari L, Lovati R, Boiko A|editor1-last=Munari |editor1-first=Luca M. |title=Therapy with glatiramer acetate for multiple sclerosis |journal=Cochrane database of systematic reviews (Online) |issue=1 |pages=CD004678 |year=2004|pmid=14974077 |doi=10.1002/14651858.CD004678}}</ref> Alte reacţii adverse mai periculoase, dar mult mai puțin frecvente, includ: [[hepatotoxicitate|leziuni hepatice]] datorate interferonului,<ref name="pmid15592724">{{cite journal|author=Tremlett H, Oger J |title=Hepatic injury, liver monitoring and the beta-interferons for multiple sclerosis |journal=J. Neurol. |volume=251 |issue=11 |pages=1297–303 |year=2004 |month=November|pmid=15592724 |doi=10.1007/s00415-004-0619-5 }}</ref> [[disfuncție sistolică]] (12%), [[infertilitate]], și [[leucemie mieloidă acută]] (0,8%) datorate mitoxantronei,<ref name=CochMit2013/><ref name="pmid19882365">{{cite journal |author=Comi G |title=Treatment of multiple sclerosis: role of natalizumab |journal=Neurol. Sci. |volume=Suppl 2 |issue= S2|pages=S155–8 |series=30|year=2009|month=October |pmid=19882365 |doi=10.1007/s10072-009-0147-2 }}</ref> și [[leucoencefalopatie multifocală progresivă]] în cazul tratamentului cu natalizumab (incidenţa fiind de 1 la 600 dintre pacienţii trataţi).<ref name=Tsang2011/><ref>{{cite journal|last=Hunt|first=D|coauthors=Giovannoni, G|title=Natalizumab-associated progressive multifocal leucoencephalopathy: a practical approach to risk profiling and monitoring.|journal=Practical neurology|date=2012 Feb|volume=12|issue=1|pages=25–35|pmid=22258169}}</ref> |
|||
Fingolimodul poate cauza [[hipertensiune]] și [[bradicardie]], [[edem macular]], nivel ridicat al enzimelor hepatice sau [[limfopenie|scădere a numărului limfocitelor]].<ref name="pmid22014437">{{cite journal|author=Killestein J, Rudick RA, Polman CH |title=Oral treatment for multiple sclerosis |journal=Lancet Neurol |volume=10 |issue=11 |pages=1026–34 |year=2011 |month=November |pmid=22014437|doi=10.1016/S1474-4422(11)70228-9 |url=}}</ref> Datele provizorii demonstrează protecţia pe termen scurt pe care o asigură teriflunomida, care include printre cele mai frecvente efecte secundare: cefaleea, starea de oboseală, starea de greaţă, căderea părului și dureri la nivelul membrelor.<ref name=He2012/> Au fost raportate și cazuri de insuficiență renală și LMP, medicamentul fiind [[Teratologie|periculos pentru dezvoltarea fetală]].<ref name="pmid22014437"/> Cele mai frecvente efecte secundare ale dimetil fumaratului sunt hiperemia facială și tulburările gastrointestinale.<ref name=fumarate/><ref name="pmid22014437"/> Deşi dimetil fumaratul poate duce la o [[neutropenie|scădere a numărului de globule albe]], nu s-au raportat cazuri de infecții oportuniste pe durata studiilor clinice.<ref name=fumarateNDA>{{cite web |title=NDA 204063 - FDA Approved Labeling Text|url=http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2013/204063lbl.pdf |date=27 March 2013|accessdate=5 April 2013 |publisher=US Food and Drug Agency }}<br>{{cite web |title=NDA Approval|date=27 March 2013|url=http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/appletter/2013/204063Orig1s000ltr.pdf |accessdate=5 April 2013 |publisher=US Food and Drug Agency }}</ref><ref name="pmid22224673"/> |
|||
===Simptome asociate=== |
|||
Atât medicația, cât și [[neuroreabilitarea]] s-au dovedit utile în ameliorarea simptomelor, deşi niciuna dintre acestea nu schimbă evoluţia bolii.<ref name="pmid16168933">{{cite journal |author=Kesselring J, Beer S|title=Symptomatic therapy and neurorehabilitation in multiple sclerosis |journal=Lancet Neurol|volume=4 |issue=10 |pages=643–52 |year=2005 |month=October |pmid=16168933|doi=10.1016/S1474-4422(05)70193-9 |url=}}</ref> Anumite simptome, precum urinarea frecventă și spasticitatea, răspund bine la medicamente, în timp ce altele se ameliorează foarte puțin.<ref name="pmid18970977"/> În ceea ce priveşte problemele neurologice, o abordare [[multidisciplinară]] este importantă pentru îmbunătăţirea calității vieţii; cu toate acestea, o echipă „de bază” este greu de stabilit întrucât, în timp, pot fi necesare diferite tipuri de servicii medicale.<ref name="pmid18970977"/> Programele multidisciplinare de reabilitare cresc nivelul de activitate și implicare a pacienţilor cu SM, dar nu modifică gradul de invaliditate a acestora.<ref name="pmid17443610">{{cite journal |author=Khan F, Turner-Stokes L, Ng L, Kilpatrick T|editor1-last=Khan |editor1-first=Fary |title=Multidisciplinary rehabilitation for adults with multiple sclerosis |journal=Cochrane Database Syst Rev |issue=2 |pages=CD006036 |year=2007 |pmid=17443610|doi=10.1002/14651858.CD006036.pub2 }}</ref> Există puţine dovezi referitoare la eficacitatea generală a diferitelor discipline terapeutice,<ref name="pmid15859525">{{cite journal |author=Steultjens EM, Dekker J, Bouter LM, Leemrijse CJ, van den Ende CH |title=Evidence of the efficacy of occupational therapy in different conditions: an overview of systematic reviews |journal=Clinical rehabilitation|volume=19 |issue=3 |pages=247–54 |year=2005 |pmid=15859525 |doi=10.1191/0269215505cr870oa}}</ref><ref name="pmid15859525"/><ref name="pmid12917976">{{cite journal |author=Steultjens EM, Dekker J, Bouter LM, Cardol M, Van de Nes JC, Van den Ende CH |title=Occupational therapy for multiple sclerosis|journal=Cochrane database of systematic reviews (Online) |volume= |issue=3 |pages=CD003608 |year=2003|pmid=12917976 |doi=10.1002/14651858.CD003608 |editor1-last=Steultjens |editor1-first=Esther EMJ}}</ref> deşi s-a dovedit că anumite metode, precum exerciţiile fizice<ref name="pmid17482708">{{cite journal |author=Gallien P, Nicolas B, Robineau S, Pétrilli S, Houedakor J, Durufle A |title=Physical training and multiple sclerosis |journal=Ann Readapt Med Phys |volume=50|issue=6 |pages=373–6, 369–72 |year=2007 |pmid=17482708|doi=10.1016/j.annrmp.2007.04.004}}</ref><ref>{{cite journal |author=Rietberg MB, Brooks D, Uitdehaag BMJ, Kwakkel G |title=Exercise therapy for multiple sclerosis |journal=Cochrane Database of Systematic Reviews |issue=1 |pages=CD003980 |year=2005 |pmid=15674920 |doi=10.1002/14651858.CD003980.pub2|editor1-last=Kwakkel |editor1-first=Gert}}</ref> și psihoterapia, în special [[terapia cognitiv-comportamentală|abordările cognitiv-comportamentale]], sunt eficiente.<ref>{{cite journal |author=Thomas PW, Thomas S, Hillier C, Galvin K, Baker R|title=Psychological interventions for multiple sclerosis|journal=Cochrane Database of Systematic Reviews |issue=1 |pages=CD004431 |year=2006|pmid=16437487|doi=10.1002/14651858.CD004431.pub2 |editor1-last=Thomas |editor1-first=Peter W}}</ref> |
|||
===Tratamente alternative=== |
|||
Peste 50% dintre pacienţii cu SM apelează la [[medicina complementară și alternativă]], deşi procentajul variază în funcţie de modul în care este definită medicina alternativă.<ref name="pmid16420779">{{cite journal|author=Huntley A |title=A review of the evidence for efficacy of complementary and alternative medicines in MS |journal=Int MS J |volume=13 |issue=1 |pages=5–12, 4 |year=2006 |month=January|pmid=16420779 |doi= |url=}}</ref> În cele mai multe dintre cazuri, dovezile privind eficienţa acestor tratamente sunt puțin numeroase sau inexistente.<ref name="pmid16420779"/><ref name="pmid19222053">{{cite journal |author=Olsen SA|title=A review of complementary and alternative medicine (CAM) by people with multiple sclerosis|journal=Occup Ther Int |volume=16 |issue=1 |pages=57–70 |year=2009 |pmid=19222053 |doi=10.1002/oti.266}}</ref> Deşi datele provizorii curente indică faptul că vitamina D ar putea fi utilă, nu există suficiente dovezi pentru formularea unei concluzii certe.<ref>{{cite journal|last=Jagannath|first=VA|coauthors=Fedorowicz, Z; Asokan, GV; Robak, EW; Whamond, L|title=Vitamin D for the management of multiple sclerosis.|journal=Cochrane database of systematic reviews (Online)|date=2010 Dec 8|issue=12|pages=CD008422|pmid=21154396}}</ref> Printre tratamentele fără beneficii dovedite la care recurg pacienţii cu SM se numără și: suplimentele și regimurile alimentare,<ref name="pmid16420779"/><ref name="pmid17253500">{{cite journal |author=Farinotti M, Simi S, Di Pietrantonj C, ''et al.'' |editor1-last=Farinotti |editor1-first=Mariangela |title=Dietary interventions for multiple sclerosis |journal=Cochrane database of systematic reviews (Online) |issue=1|pages=CD004192 |year=2007 |pmid=17253500 |doi=10.1002/14651858.CD004192.pub2}}</ref><ref name="pmid21965673">{{cite journal |author=Grigorian A, Araujo L, Naidu NN, Place DJ, Choudhury B, Demetriou M. |title=N-acetylglucosamine inhibits T-helper 1 (Th1)/T-helper 17 (Th17) cell responses and treats experimental autoimmune encephalomyelitis. |journal=J Biol Chem |year=2011 |month=September|pmid=21965673 |doi=10.1074/jbc.M111.277814. Epub 2011 Sep 29. |url=}}</ref> [[tehnicile de relaxare]], cum ar fi [[yoga]],<ref name="pmid16420779"/> [[medicina naturistă]] (inclusiv [[canabisul medicinal]]),<ref name="pmid16420779"/><ref>{{cite journal |author=Chong MS, Wolff K, Wise K, Tanton C, Winstock A, Silber E |title=Cannabis use in patients with multiple sclerosis |journal=Mult. Scler. |volume=12|issue=5 |pages=646–51 |year=2006 |pmid=17086912 |doi=10.1177/1352458506070947}}</ref> [[terapia cu oxigen hiperbaric]],<ref name="pmid14974004">{{cite journal |author=Bennett M, Heard R|editor1-last=Bennett |editor1-first=Michael H |title=Hyperbaric oxygen therapy for multiple sclerosis|journal=Cochrane database of systematic reviews (Online) |issue=1 |pages=CD003057 |year=2004|pmid=14974004 |doi=10.1002/14651858.CD003057.pub2}}</ref> [[terapia helmintică|autoinfestarea cu viermi paraziţi]], [[reflexologia]] și [[acupunctura]].<ref name="pmid16420779"/><ref>{{cite news | first=Tim| last=Adams | title=Gut instinct: the miracle of the parasitic hookworm |url=http://www.guardian.co.uk/lifeandstyle/2010/may/23/parasitic-hookworm-jasper-lawrence-tim-adams |newspaper=The Observer | date=23 May 2010 }}</ref> Pacienţii care recurg la acest tip de tratamente sunt mai frecvent femei, persoanele care suferă de SM de mai mult timp, au un grad de invaliditate mai crescut, și sunt nemulţumite de tratamentele convenţionale.<ref name="pmid16420779"/> |
|||
==Prognostic== |
|||
[[File:Multiple sclerosis world map - DALY - WHO2004.svg|thumb|[[Anii de viaţă ajustați în funcţie de incapacitate]] în cazul sclerozei multiple la 100.000 de locuitori în 2004 |
|||
{{Multicol}} |
|||
{{legend|#b3b3b3|no data}} |
|||
{{legend|#ffff65|<13}} |
|||
{{legend|#fff200|13–16}} |
|||
{{legend|#ffdc00|16–19}} |
|||
{{legend|#ffc600|19–22}} |
|||
{{legend|#ffb000|22–25}} |
|||
{{legend|#ff9a00|25–28}} |
|||
{{Multicol-break}} |
|||
{{legend|#ff8400|28–31}} |
|||
{{legend|#ff6e00|31–34}} |
|||
{{legend|#ff5800|34–37}} |
|||
{{legend|#ff4200|37–40}} |
|||
{{legend|#ff2c00|40–43}} |
|||
{{legend|#cb0000|>43}} |
|||
{{Multicol-end}}]] |
|||
Evoluţia preconizată a bolii depinde de subtipul acesteia; de sexul, vârsta și simptomele iniţiale; și de gradul de [[invaliditate]] a persoanei în cauză.<ref name="pmid8017890">{{cite journal|author=Weinshenker BG|title=Natural history of multiple sclerosis|journal=Ann. Neurol.|volume=36|issue=Suppl|pages=S6–11|year=1994|pmid=8017890|doi=10.1002/ana.410360704}}</ref> Pacienţii femei, subtipul recurent-remitent, nevrita optică sau simptomele senzoriale la debut, numărul redus de atacuri în primii ani de la instalarea bolii și, în special, debutul SM la o vârstă tânără sunt asociate cu o evoluţie mai favorabilă.<ref name="pmid8017890"/><ref name="pmid3495637">{{cite journal|author=Phadke JG|title=Survival pattern and cause of death in patients with multiple sclerosis: results from an epidemiological survey in north east Scotland |journal=J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. |volume=50 |issue=5 |pages=523–31 |year=1987 |month=May |pmid=3495637 |pmc=1031962|doi=10.1136/jnnp.50.5.523}}</ref> |
|||
Speranţa medie de viaţă este de 30 de ani de la debutul bolii, cu 5-10 ani mai scăzută decât în cazul persoanelor neafectate de boală.<ref name="pmid18970977"/> Aproximativ 40% dintre persoanele cu SM ating vârsta de şaptezeci de ani.<ref name="pmid3495637"/> Pe de altă parte însă, două treimi dintre decese se datorează consecinţelor bolii.<ref name="pmid18970977"/> [[Suicidul]] este destul de frecvent, în timp ce infecțiile și alte complicaţii sunt periculoase în special pentru pacienţii cu un grad mai mare de invaliditate.<ref name="pmid18970977"/> Deşi majoritatea persoanelor afectate de boală îşi pierd capacitatea de a merge înainte de sfârșitul vieţii, 90% dintre acestea se pot deplasa singure în primii 10 ani de la debutul bolii, iar 75% dintre acestea în primii 15 ani.<ref name="pmid3495637"/><ref name="pmid11321195">{{cite journal|author=Myhr KM, Riise T, Vedeler C, ''et al''|title=Disability and prognosis in multiple sclerosis: demographic and clinical variables important for the ability to walk and awarding of disability pension|journal=Mult. Scler.|volume=7|issue=1|pages=59–65|year=2001|month=February|pmid=11321195}}</ref> |
|||
==Epidemiologie== |
|||
În 2010, la nivel mondial, numărul persoanelor afectate de SM era de 2-2,5 milioane (aproximativ 30 per 100.000), numărul cazurilor variind foarte mult în funcţie de zonă.<ref name=Atlas2008>{{cite book |author=World Health Organization |title=Atlas: Multiple Sclerosis Resources in the World 2008 |publisher=World Health Organization |location=Geneva |year=2008 |pages=15-16|isbn=92-4-156375-3|url=http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241563758_eng.pdf}}</ref><ref name=Milo2010>{{cite journal |author=Milo R, Kahana E |title=Multiple sclerosis: geoepidemiology, genetics and the environment |journal=Autoimmun Rev |volume=9 |issue=5 |pages=A387–94 |year=2010|month=March |pmid=19932200 |doi=10.1016/j.autrev.2009.11.010 |url=}}</ref> Se estimează că numărul deceselor cauzate de această boală în acel an a fost de 18.000.<ref name=Loz2012>{{cite journal|last=Lozano|first=R|title=Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010.|journal=Lancet|date=2012 Dec 15|volume=380|issue=9859|pages=2095-128|pmid=23245604}}</ref> În Africa, rata îmbolnăvirilor este mai mică de 0,5 per 100.000 de persoane, fiind de 2,8 per 100.000 de persoane în Asia de Sud-Est, 8,3 per 100.000 de persoane în cele două Americi, și de 80 per 100.000 de persoane în Europa.<ref name=Atlas2008/> Ratele înregistrate depășesc 200 per 100.000 de persoane în anumite populații de origine nord-europeană.<ref name=Milo2010/> Anual, numărul cazurilor noi este de aproximativ 2,5 per 100.000 de persoane.<ref name=Atlas2008/> |
|||
Numărul îmbolnăvirilor de SM pare să crească, acest lucru putând fi însă explicat prin stabilirea mai corectă a diagnosticului.<ref name=Milo2010/> Au fost efectuate numeroase studii privind categoriile de populaţie și contextul geografic,<ref name="pmid8269393">{{cite journal|author=Kurtzke JF|title=Epidemiologic evidence for multiple sclerosis as an infection|journal=Clin. Microbiol. Rev.|volume=6|issue=4|pages=382–427|year=1993|month=October|pmid=8269393|pmc=358295|url=http://cmr.asm.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=8269393|doi=10.1128/CMR.6.4.382}}</ref> care au condus la formularea mai multor teorii referitoare la cauzele acestei boli.<ref name="pmid17444504">{{cite journal|author=Ascherio A, Munger KL|title=Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part I: the role of infection|journal=Ann. Neurol.|volume=61|issue=4|pages=288–99|year=2007|month=April|pmid=17444504|doi=10.1002/ana.21117}}</ref><ref name="pmid15556803">{{cite journal |
|||
|author=Marrie RA|title=Environmental risk factors in multiple sclerosis aetiology|journal=Lancet Neurol|volume=3|issue=12|pages=709–18|year=2004|month=December|pmid=15556803|doi=10.1016/S1474-4422(04)00933-0}}</ref><ref name="pmid17492755">{{cite journal|author=Ascherio A, Munger KL|title=Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part II: Noninfectious factors|journal=Ann. Neurol.|volume=61|issue=6|pages=504–13|year=2007|month=June|pmid=17492755|doi=10.1002/ana.21141}}</ref> |
|||
Scleroza multiplă apare la persoanele adulte, după vârsta de douăzeci de ani sau după împlinirea vârstei de treizeci de ani, și mai puțin la copii sau după vârsta de 50 de ani.<ref name=Atlas2008/><ref name=Milo2010/> Forma primar progresivă apare mai frecvent la persoanele care au împlinit cincizeci de ani.<ref name="pmid17884680"/> Ca și în cazul altor afecţiuni autoimune, această boală apare mai frecvent la femei, tendinţa putând fi una ascendentă.<ref name="pmid18970977"/><ref name="pmid18606967">{{cite journal|author=Alonso A, Hernán MA|title=Temporal trends in the incidence of multiple sclerosis: a systematic review|journal=Neurology|volume=71|issue=2|pages=129–35|year=2008|month=July|pmid=18606967|doi=10.1212/01.wnl.0000316802.35974.34}}</ref> În 2008, la nivel global, boala era de două ori mai frecventă în cazul femeilor decât al bărbaţilor.<ref name=Atlas2008/> La copii, boala apare mai frecvent la fetiţe decât la băieţi,<ref name="pmid18970977"/> în timp ce la persoanele de peste cincizeci de ani, boala apare în egală măsură și la femei și la bărbaţi.<ref name="pmid17884680"/> |
|||
==Istoric== |
|||
===Descoperiri medicale=== |
|||
[[Image:Carswell-Multiple Sclerosis2.jpg|thumb|Detaliu al schiței lui Carswell care ilustrează leziunile provocate de SM la nivelul [[trunchiului cerebral]] și al [[măduvei spinării]] (1838)]] |
|||
În 1868, [[neurologul]] francez [[Jean-Martin Charcot]] (1825–1893) a fost prima persoană care a considerat că scleroza multiplă este o boală de sine stătătoare.<ref name="pmid3066846"/> Pe baza rapoartelor anterioare și a propriilor consideraţii clinice și patologice, Charcot a denumit boala ''scleroză în plăci''. Cele trei semne de scleroză multiplă cunoscute în prezent ca [[triada Charcot]] sunt [[nistagmusul]], [[tremorul de acțiune]], și [[vorbirea sacadată]] (vorbire explozivă), deşi acestea nu sunt specifice exclusiv pentru SM. Charcot a identificat totodată și apariţia unor tulburări cognitive, și și-a descris pacienţii ca având o „slăbire pronunţată a memoriei” și „dificultăţi de percepţie”.<ref name="Charcot1">{{cite journal |author=Clanet M|title=Jean-Martin Charcot. 1825 to 1893 |journal=Int MS J |volume=15 |issue=2 |pages=59–61 |year=2008|month=June |pmid=18782501 |url= http://www.msforum.net/Site/ViewPDF/ViewPDF.aspx?ArticleID=E80DC748-5048-4BD2-9393-18BCAE0A1514&doctype=Article |format=PDF}}<br />* {{cite journal|author=Charcot, J. |year=1868 |title=Histologie de la sclerose en plaques |journal=Gazette des hopitaux, Paris |volume=41 |pages=554–5 }}</ref> |
|||
Înaintea lui Charcot, [[Robert Carswell (patolog)|Robert Carswell]] (1793–1857), profesor britanic de [[patologie]], și [[Jean Cruveilhier]] (1791–1873), profesor francez de anatomie patologică, au descris și ilustrat mai multe dintre manifestările clinice ale bolii, fără a o recunoaşte însă ca pe o boală de sine stătătoare.<ref name="pmid3066846">{{cite journal|author=Compston A|title=The 150th anniversary of the first depiction of the lesions of multiple sclerosis|journal=J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr.|volume=51|issue=10|pages=1249–52|year=1988|month=October|pmid=3066846|pmc=1032909|doi=10.1136/jnnp.51.10.1249}}</ref> Mai clar, Carswell a descris leziunile descoperite ca „leziuni importante ale măduvei spinării, însoţite de atrofie".<ref name="pmid18970977"/> Pe baza observaţiilor la microscop, patologul elvețian [[Georg Eduard Rindfleisch]] (1836–1908) nota în 1863 că leziunile cauzate de inflamații erau distribuite în jurul vaselor de sânge.<ref name="pmid10603616">{{cite journal |author=Lassmann H |title=The pathology of multiple sclerosis and its evolution|journal=Philos. Trans. R. Soc. Lond., B, Biol. Sci. |volume=354 |issue=1390 |pages=1635–40 |year=1999|month=October |pmid=10603616 |pmc=1692680 |doi=10.1098/rstb.1999.0508 |url=}}</ref><ref>{{cite journal|author=Lassmann H |date=July 2005 |title=Multiple sclerosis pathology: evolution of pathogenetic concepts |journal=[[Brain Pathology]] |volume=15 |issue=3 |pages=217–22|doi=10.1111/j.1750-3639.2005.tb00523.x |pmid=16196388 }}</ref> În secolul al XX-lea, au fost formulate teorii referitoare la cauzele și patogeneza acestei boli, iar în 1990 au început să apară și tratamente eficiente.<ref name="pmid18970977"/> |
|||
===Cazuri istorice=== |
|||
[[File:Animal locomotion. Plate 541 (Boston Public Library).jpg|thumb|left|Studiu fotografic al locomoției unei paciente cu SM cu dificultăţi de deplasare, realizat în 1887 de [[Muybridge]]]] |
|||
Există mai multe relatări referitoare la persoane care au trăit înainte sau imediat după ce boala a fost descrisă de Charcot, și care au suferit probabil de scleroză multiplă. |
|||
O tânără numită Halldora, care a trăit în [[Islanda]] în jurul anului 1200, și-a pierdut brusc vederea și mobilitatea dar, în urma rugăciunilor, și-a revenit după şapte zile. [[Sfânta Lidwina]] din [[Schiedam]] (1380–1433), o [[călugăriţă]] [[Olanda|olandeză]], poate fi considerată unul dintre primele cazuri certe ale bolii. De la vârsta de 16 ani și până la sfârșitul vieţii sale, la vârsta de 53 de ani, ea a suferit de dureri intermitente, slăbiciune la nivelul membrelor inferioare și pierdere a vederii—simptome tipice ale sclerozei multiple.<ref name="pmid390966">{{cite journal|author=Medaer R|title=Does the history of multiple sclerosis go back as far as the 14th century?|journal=Acta Neurol. Scand.|volume=60|issue=3|pages=189–92|year=1979|month=September|pmid=390966|doi=10.1111/j.1600-0447.1979.tb08970.x}}</ref> Ambele cazuri au condus către ipoteza existenţei unei „gene vikinge” responsabilă pentru răspândirea bolii.<ref name="pmid16479124">{{cite journal|author=Holmøy T|title=A Norse contribution to the history of neurological diseases |journal=Eur. Neurol.|volume=55|issue=1|pages=57–8|year=2006|pmid=16479124|doi=10.1159/000091431}}</ref> |
|||
Este aproape sigur că [[Augustus d'Este|Augustus Frederick d'Este]] (1794–1848), fiul [[Prințului Augustus Frederick, Duce de Sussex]] și al lui [[Lady Augusta Murray]] și nepot al regelui [[George al III-lea al Regatului Unit]], a suferit de SM. D'Este a lăsat un jurnal detaliat în care descrie cei 22 de ani pe care i-a trăit cu această boală. Deşi rămas necunoscut până în 1948, jurnalul începe în 1822 și se sfârșește în 1846. Simptomele lui D'Este au debutat cu o pierdere tranzitorie a vederii ([[amaurosis fugax]]), pe când acesta avea 28 de ani, după ce participase la înmormântarea unui prieten. Boala s-a manifestat prin slăbiciune la nivelul membrelor inferioare, scădere a sensibilităţii tactile, amorțeli, amețeli, tulburări urinare și [[disfuncție erectilă]]. În 1844, D'Este a început să folosească un scaun cu rotile. În ciuda bolii sale, el și-a păstrat o viziune optimistă asupra vieții.<ref>{{cite book|last= Firth|first=D|title= The Case of August D`Esté |year=1948|publisher=Cambridge University Press|location=Cambridge}}</ref><ref name="pmid16103678">{{cite journal|author=Pearce JM |title=Historical descriptions of multiple sclerosis|journal=Eur. Neurol.|volume=54|issue=1|pages=49–53|year=2005|pmid=16103678|doi=10.1159/000087387}}</ref> O altă descriere timpurie a sclerozei multiple a fost oferită de diaristul britanic [[W. N. P. Barbellion]], [[pseudonim]] al lui Bruce Frederick Cummings (1889–1919), care a ţinut un jurnal detaliat al bolii de care suferea și al luptei sale cu aceasta.<ref name="pmid16103678"/> Jurnalul său a fost publicat în 1919 sub titlul ''[[Jurnalul unui om dezamăgit]]''.<ref>{{cite book|last= Barbellion|first= Wilhelm Nero Pilate|title= The Journal of a Disappointed Man |year=1919|publisher=George H. Doran|location=New York|isbn= 0-7012-1906-8}}</ref> |
|||
==Cercetare== |
|||
===Medicație=== |
|||
[[Image:Alemtuzumab Fab 1CE1.png|thumb|Structura chimică a [[alemtuzumab]]]] |
|||
Cercetările curente vizează identificarea unor tratamente mai eficiente și mai uşor de administrat și de tolerat pentru SM recurent-remitentă; identificarea unor tratamente pentru subtipurile progresive; crearea unor strategii de [[neuroprotecție]]; și identificarea unor tratamente simptomatice eficiente.<ref name="pmid19597083">{{cite journal |author=Cohen JA |title=Emerging therapies for relapsing multiple sclerosis |journal=Arch. Neurol.|volume=66 |issue=7|pages=821–8 |year=2009 |month=July |pmid=19597083 |doi=10.1001/archneurol.2009.104 |url=}}</ref> |
|||
În anii 2000 și 2010 au fost aprobate câteva medicamente cu administrare orală a căror popularitate și frecvenţă de utilizare se aşteaptă să crească.<ref name="pmid21425270">{{cite journal |author=Miller AE|title=Multiple sclerosis: where will we be in 2020? |journal=Mt. Sinai J. Med. |volume=78 |issue=2|pages=268–79 |year=2011 |pmid=21425270 |doi=10.1002/msj.20242 |url=}}</ref> În prezent, se află în stadiu de cercetare și alte medicamente cu administrare orală, unul dintre acestea fiind [[laquinimod]], anunţat în august 2012, și aflat în faza a III-a de studiu, după rezultatele neconcludente obţinute în fazele anterioare.<ref>{{cite news|last=Jeffrey|first=susan|title=CONCERTO: A Third Phase 3 Trial for Laquinimod in MS|url=http://www.medscape.com/viewarticle/768902|accessdate=21 May 2013|newspaper=Medscape Medical News|date=09 Aug 2012}}</ref> În acelaşi timp, se desfăşoară studii care vizează creşterea eficacităţii tratamentelor deja existente și facilitarea administrării acestora. Sunt incluse aici medicamente noi precum interferon-β-1a [[Pegilare|pegilat]], care se speră să poată fi administrat la intervale mai mari de timp, dar cu efecte similare.<ref name="pmid22201341">{{cite journal |author=Kieseier BC, Calabresi PA|title=PEGylation of interferon-β-1a: a promising strategy in multiple sclerosis |journal=CNS Drugs|volume=26 |issue=3 |pages=205–14 |year=2012 |month=March |pmid=22201341|doi=10.2165/11596970-000000000-00000 |url=}}</ref><ref name=PEG>{{cite press release|url=http://www.biogenidec.com/press_release_details.aspx?ID=5981&ReqId=1777510|title=Biogen Idec Announces Positive Top-Line Results from Phase 3 Study of Peginterferon Beta-1a in Multiple Sclerosis|publisher=Biogen Idec |date=2013-01-24|accessdate=2013-05-21}}</ref> Se așteaptă ca ''peginterferonul beta-1a'' să fie aprobat în 2013.<ref name=PEG/> |
|||
[[Anticorpii monoclonali]] au suscitat și ei un interes deosebit. Anticorpii monoclonali [[alemtuzumab]], [[daclizumab]] și [[CD20]], precum [[rituximab]], [[ocrelizumab]] și [[ofatumumab]] s-au dovedit a avea anumite avantaje și se află în stadiu de cercetare ca tratamente potenţiale.<ref name="pmid22224673">{{cite journal|author=Saidha S, Eckstein C, Calabresi PA|title=New and emerging disease modifying therapies for multiple sclerosis |journal=Ann. N. Y. Acad. Sci. |volume=1247|issue= |pages=117–37 |year=2012|month=January |pmid=22224673 |doi=10.1111/j.1749-6632.2011.06272.x |url=}}</ref> Utilizarea lor a fost însoţită însă și de efecte secundare potenţial periculoase, în special infecții oportuniste.<ref name="pmid21425270"/> Acestor cercetări li se adaugă și cele care vizează crearea unui test pentru anticorpii anti-[[virusului JC]], care ar putea ajuta la identificarea pacienţilor care prezintă un risc mai mare de a se îmbolnăvi de leucoencefalopatie multifocală progresivă atunci când li se administrează natalizumab.<ref name="pmid21425270"/> Deşi este posibil ca anticorpii monoclonali să joace în viitor un anumit rol în tratamentul bolii, se crede că utilizarea acestora va fi una redusă, din cauza riscurilor asociate.<ref name="pmid21425270"/> |
|||
O altă strategie de cercetare constă în evaluarea [[terapie combinată|eficienţei combinate]] a două sau mai multe medicamente.<ref name="pmid21111490">{{cite journal |author=Milo R, Panitch H |title=Combination therapy in multiple sclerosis |journal=J. Neuroimmunol. |volume=231 |issue=1-2 |pages=23–31 |year=2011|month=February |pmid=21111490|doi=10.1016/j.jneuroim.2010.10.021 |url=}}</ref> Principalul motiv pentru utilizarea mai multor medicamente în cazul sclerozei multiple este acela că tratamentele în cauză vizează mecanisme diferite și, astfel, nu se exclud reciproc.<ref name="pmid21111490"/> [[Synergy#Drug_synergy|Sinergiile]], situaţiile în care un medicament potențează efectul unui alt medicament, sunt și ele posibile, dar acestea pot prezenta și dezavantaje, cum ar fi blocarea reciprocă a acţiunii medicamentelor administrate sau efecte secundare mai pronunţate.<ref name="pmid21111490"/> Există studii clinice pentru terapia combinată, dar niciunul dintre acestea nu a indicat suficiente rezultate pozitive pentru a fi considerat un tratament eficient pentru SM.<ref name="pmid21111490"/> |
|||
Cercetările privind neuroprotecția și tratamentele regenerative, precum [[terapia cu celule stem]], deşi extrem de importante, se află în stadii incipiente.<ref name="pmid23039386">{{cite journal |author=Luessi F, Siffrin V, Zipp F |title=Neurodegeneration in multiple sclerosis: novel treatment strategies|journal=Expert Rev Neurother |volume=12 |issue=9 |pages=1061–76; quiz 1077 |year=2012 |month=September|pmid=23039386|doi=10.1586/ern.12.59|url=http://www.expert-reviews.com/doi/full/10.1586/ern.12.59}}</ref> În acelaşi timp, nici pentru formele progresive ale bolii nu există tratamente eficiente. Multe dintre medicamentele cele mai recente, precum și cele la care se lucrează în prezent vor fi probabil evaluate ca tratamente pentru scleroza multiplă primar progresivă (SMPP) sau scleroza multiplă secundar progresivă (SMSP).<ref name="pmid21425270"/> |
|||
===Biomarkeri ai bolii=== |
|||
[[File:Journal.pone.0057573.g005 cropped.png|thumb|left|[[Imagistică prin rezonanţă magnetică|IRM]] cerebral realizat cu ''secvenţă de tip ecou de gradient'' care indică o depunere de fier într-o leziune localizată în substanţa albă (în caseta verde din mijlocul imaginii; mărită și marcată prin săgeata roşie în colţul din stânga sus).<ref name="pmid23516409">{{cite journal |author=Mehta V, Pei W, Yang G, ''et al.'' |title=Iron is a sensitive biomarker for inflammation in multiple sclerosis lesions |journal=PLoS ONE |volume=8 |issue=3|pages=e57573 |year=2013 |pmid=23516409 |pmc=3597727 |doi=10.1371/journal.pone.0057573 |url=}}</ref>]] |
|||
Deşi criteriile de diagnostic nu se vor schimba în viitorul apropiat, în prezent se depun eforturi pentru descoperirea unor [[biomarkeri]] care să ajute la stabilirea diagnosticului și la anticiparea evoluţiei bolii.<ref name="pmid21425270"/> Noile metode de diagnostic aflate în curs de cercetare includ studii cu [[anticorp|anticorpi]] anti-mielină, cu ser și [[lichid cefalorahidian]], dar niciunul dintre acestea nu a oferit rezultate pozitive certe.<ref name="pmid19712003">{{cite journal |author=Harris VK, Sadiq SA|title=Disease biomarkers in multiple sclerosis: potential for use in therapeutic decision making|journal=Mol Diagn Ther |volume=13 |issue=4 |pages=225–44 |year=2009 |pmid=19712003|doi=10.2165/11313470-000000000-00000}}</ref> |
|||
La ora actuală nu există investigaţii de laborator care să poată anticipa evoluţia bolii. Au fost propuse câteva soluţii care oferă speranţe, cum ar fi: [[interleukina-6]], [[oxidul de azot]] și [[sintaza oxidului de azot]], [[osteopontinul]], și [[fetuina]]-A.<ref name="pmid19712003"/> Întrucât evoluţia SM se datorează degenerării neuronilor, rolul proteinelor care indică o pierdere a țesutului nervos, cum ar fi [[neurofilamentele]], [[Proteina tau|proteina tau]] și [[N-acetil aspartatul]], se află în curs de cercetare.<ref name="pmid19712003"/> În acelaşi timp, se încearcă identificarea unor biomarkeri care să diferenţieze pacienţii care vor răspunde la tratament de cei care nu vor răspunde la tratament.<ref name="pmid19712003"/> |
|||
Se speră că îmbunătăţirea tehnicilor de [[neuroimagistică]], cum ar fi [[tomografia cu emisie de pozitroni]] (TEP) sau [[imagistica prin rezonanţă magnetică]] (IRM), va facilita stabilirea diagnosticului și a evoluţiei bolii, deşi efectele acestei îmbunătăţiri în practica medicală de zi cu zi ar putea necesita decenii până să se concretizeze.<ref name="pmid21425270"/> Există anumite tehnici IRM care și-au dovedit utilitatea în cadrul cercetărilor întreprinse și care ar putea fi incluse în practica clinică; printre acestea se numără IRM cu secvențe inversie dublă-revenire, IRM prin [[transfer de magnetizație]], IRM prin [[Diffusion_MRI#Diffusion_tensor_imaging|tensor de difuzie]], și [[imagistica prin rezonanţă magnetică funcţională]].<ref name="pmid22159052">{{cite journal |author=Filippi M, Rocca MA, De Stefano N, ''et al.''|title=Magnetic resonance techniques in multiple sclerosis: the present and the future |journal=Arch. Neurol. |volume=68 |issue=12 |pages=1514–20 |year=2011 |month=December |pmid=22159052|doi=10.1001/archneurol.2011.914 |url=}}</ref> Comparativ cu tehnicile existente, aceste tehnici sunt concepute în mod specific pentru această boală, dar sunt lipsite încă de o anumită standardizare a protocoalelor de achiziţie și în crearea valorilor normative.<ref name="pmid22159052"/> În prezent se lucrează și la alte tehnici, printre acestea numărându-se și cele cu agenţi de contrast, capabili să măsoare nivelurile [[macrofagelor]] periferice, ale inflamației sau ale disfuncției neuronale,<ref name="pmid22159052"/> dar și tehnici care măsoară depunerile de fier, și care pot contribui la stabilirea rolului acestora în evoluția bolii sau în perfuzia cerebrală.<ref name="pmid22159052"/> În acelaşi timp, noii [[radiotrasatori]] PET pot servi ca markeri ai proceselor modificate, precum inflamația creierului, patologia corticală, [[apoptoza]] sau remielinizarea.<ref name="pmid20636368">{{cite journal |author=Kiferle L, Politis M, Muraro PA, Piccini P |title=Positron emission tomography imaging in multiple sclerosis-current status and future applications |journal=Eur. J. Neurol. |volume=18|issue=2 |pages=226–31 |year=2011 |month=February |pmid=20636368 |doi=10.1111/j.1468-1331.2010.03154.x|url=}}</ref> |
|||
===Insuficiența venoasă cronică cerebrospinală=== |
|||
{{Main|Chronic cerebrospinal venous insufficiency}} |
|||
În 2008, chirurgul vascular [[Paolo Zamboni]] a susţinut că scleroza multiplă implică un proces de îngustare a vaselor care irigă creierul, proces pe care l-a denumit [[insuficiență venoasă cronică cerebrospinală]] (CCSVI). Zamboni a descoperit că toţi pacienţii cu SM incluşi în studiul său prezentau CCSVI, i-a supus unei intervenţii chirurgicale pentru a remedia problema, intervenţie denumită ulterior în media „procedură de eliberare”, și a afirmat că 73% dintre pacienţii respectivi au cunoscut o ameliorare a stării de sănătate.<ref name="pmid19060024">{{Cite journal |author=Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, ''et al.''|title=Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis |journal=J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. |volume=80 |issue=4 |pages=392–9 |date=April 2009|pmid=19060024|pmc=2647682 |doi=10.1136/jnnp.2008.157164 |url=http://jnnp.bmj.com/cgi/content/full/80/4/392}}</ref> Această teorie s-a bucurat de o atenţie specială în media și în rândul pacienţilor care sufereau de SM, în special în Canada.<ref name="pmid23402260">{{cite journal |author=Pullman D, Zarzeczny A, Picard A |title=Media, politics and science policy: MS and evidence from the CCSVI Trenches |journal=BMC Med Ethics |volume=14|issue= |pages=6 |year=2013 |pmid=23402260 |pmc=3575396 |doi=10.1186/1472-6939-14-6 |url=}}</ref> Cercetările lui Zamboni au ridicat semne de întrebare întrucât studiile clinice realizate nu au fost nici studii oarbe și nici studii controlate, ipotezele referitoare la factorii declanșatori ai bolii nefiind susţinute de date confirmate.<ref name="pmid20398855">{{cite journal |author=Qiu J |title=Venous abnormalities and multiple sclerosis: another breakthrough claim? |journal=Lancet Neurol |volume=9 |issue=5 |pages=464–5 |year=2010|month=May |pmid=20398855 |doi=10.1016/S1474-4422(10)70098-3 }}</ref> În acelaşi timp, studiile ulterioare nu au identificat o relaţie similară între SM și CCSVI sau au identificat o relaţie nu la fel de evidentă între acestea,<ref name="pmid21161309">{{cite journal |author=Ghezzi A, Comi G, Federico A |title=Chronic cerebro-spinal venous insufficiency (CCSVI) and multiple sclerosis |journal=Neurol. Sci. |volume=32 |issue=1|pages=17–21 |year=2011 |month=February |pmid=21161309 |doi=10.1007/s10072-010-0458-3 }}</ref> astfel că ipoteza lui Zamboni a ridicat obiecţii serioase.<ref name="Dorne">{{Cite journal|author=Dorne H, Zaidat OO, Fiorella D, Hirsch J, Prestigiacomo C, Albuquerque F, Tarr RW.|title=Chronic cerebrospinal venous insufficiency and the doubtful promise of an endovascular treatment for multiple sclerosis|journal=J NeuroIntervent Surg |volume=2|issue=4|pages=309–311|date=October 2010|pmid=21990639|doi=10.1136/jnis.2010.003947 }}</ref> „Procedura de eliberare” a fost criticată datorită faptului că a generat complicaţii grave și decesul pacienţilor, fără a avea niciun fel de beneficii dovedite.<ref name="pmid20398855"/> În anul 2013, această abordare nu este recomandată în tratamentul sclerozei multiple.<ref>{{cite journal |author=Baracchini C, Atzori M, Gallo P |title=CCSVI and MS: no meaning, no fact |journal=Neurol. Sci. |volume=34 |issue=3|pages=269–79 |year=2013 |month=March |pmid=22569567 |doi=10.1007/s10072-012-1101-2 |url=}}</ref> În prezent, se desfăşoară cercetări suplimentare privind ipoteza CCSVI.<ref name="a1">{{cite journal|last=van Zuuren|first=EJ|coauthors=Fedorowicz, Z; Pucci, E; Jagannath, VA; Robak, EW|title=Percutaneous transluminal angioplasty for treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency (CCSVI) in multiple sclerosis patients.|journal=Cochrane database of systematic reviews (Online)|date=2012 Dec 12|volume=12|pages=CD009903|pmid=23235683}}</ref> |
|||
==Referinţe== |
|||
{{Listănote|colwidth=30em}} |
|||
==Alte lucrări== |
|||
* {{cite journal |author=Langgartner M, Langgartner I, Drlicek M |title=The patient's journey: multiple sclerosis |journal=BMJ |volume=330 |issue=7496 |pages=885–8 |year=2005 |month=April |pmid=15831874|pmc=556161 |doi=10.1136/bmj.330.7496.885|url=http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/330/7496/885}} |
|||
==Legături externe== |
|||
*{{dmoz|Health/Conditions_and_Diseases/Neurological_Disorders/Demyelinating_Diseases/Multiple_Sclerosis/}} |
|||
* [http://www.atlasofms.org/ Database for analysis and comparison of global data on the epidemiology of MS] |
|||
<!--'''Scleroza multiplă''' (''encephalomyelitis disseminata'', numită și '''sceroză în plăci'''), întâlnită în literatura britanică sub numele ''multiple sclerosis'' sau ''disseminated sclerosis'', iar în cea franceză ca ''sclerose en plaques'', este o maladie autoimună demielinizantă cronică care afectează preponderent [[substanța albă]] sub formă de focare de demielinizare cu un potențial de răspândire ubicuitară, având ca substrat morfopatologic distrugerea tecilor de mielină și infiltrarea cu celule inflamatoare a spațiilor perivasculare. Clinic se caracterizeaza printr-o simptomatologie difuză implicând nervul optic, [[măduva spinării]] și substanța albă cerebrală, cu toate că există anumite locusuri de afectare specifice pentru scleroza multiplă care formează un tablou clinic și imagistic patognomonic pentru această maladie. Este una din cele mai importante maladii neurologice, având în vedere frecvența, cronicitatea și afectarea preponderentă a persoanelor tinere, fiind prima cauză de invaliditate la persoanele intre 15 și 45 de ani. |
|||
Ocazional, în literatură apar încercări de a vorbi despre „boala demielinizantă” ca despre o entitate clinică aparte. Ideea de uni toate maladiile demielinizante untr-un grup omogen, dat fiind dificultatea de a le diferenția, este una nereușită. Aceasta poate fi acceptată doar ca o abstractizare, cu scop de a ne focusa raționamentul clinic intr-o anumită direcție, care totuși va necesita în continuare o concretizare în măsura posibilităților a entității nozologice. |
Ocazional, în literatură apar încercări de a vorbi despre „boala demielinizantă” ca despre o entitate clinică aparte. Ideea de uni toate maladiile demielinizante untr-un grup omogen, dat fiind dificultatea de a le diferenția, este una nereușită. Aceasta poate fi acceptată doar ca o abstractizare, cu scop de a ne focusa raționamentul clinic intr-o anumită direcție, care totuși va necesita în continuare o concretizare în măsura posibilităților a entității nozologice. |
||
| Linia 45: | Linia 258: | ||
== Note == |
== Note == |
||
{{Listănote}} |
{{Listănote}} |
||
--> |
|||
== Bibliografie == |
== Bibliografie == |
||
* 1. Adams and Victor Priciples of Neurology, 8th edition. |
* 1. Adams and Victor Priciples of Neurology, 8th edition. |
||
Versiunea de la 4 octombrie 2013 16:18
| Scleroză multiplă | |
 Demielinizare datorată SM. Țesutul colorat CD68 arată câteva macrofage în zona leziunii, la scara originală de 1:100 | |
| Specialitate | neurologie  |
|---|---|
| Simptome | chronic neuropathic pain[*][1] |
| Metodă de diagnostic | imagistică prin rezonanță magnetică tomografie cu emisie de pozitroni[*] lumbar puncture[*] |
| Clasificare și resurse externe | |
| ICD-9 | 340 |
| ICD-10 | G35 |
| ICD-11 | |
| ICD-9-CM | 340[2][3] |
| OMIM | 126200 |
| DiseasesDB | 8412 |
| MedlinePlus | 000737 |
| eMedicine | neuro/228 oph/179 emerg/321 pmr/82radio/461 |
| Patient UK | Scleroză multiplă |
| MeSH ID | D009103 |
| GeneReviews | * Overview |
Modifică date / text  | |
Scleroza multiplă (MS), numită şi scleroză în plăci, scleroză diseminată sau encefalomielită diseminată, este o boală inflamatorie în care tecile izolatoare ale celulelor nervoase din creier și măduva spinării sunt deteriorate. Această deteriorare afectează capacitatea sistemului nervos de a comunica, producând o plajă largă de semne și simptome,[4][5] incluzând handicapuri fizice, mentale[5] și uneori probleme psihice.[6] SM ia diferite forme, noi simptome apărând fie în atacuri sporadice (forme de recădere) sau agravându-se cu trecerea timpului (forme progresive).[7] Între episoade, simptomele pot dispărea complet; totuși, adesea rezultă probleme neurologice permanente, în special în stadii mai avansate ale bolii.[7]
În timp ce cauza bolii nu este clară, se crede că mecanismul ei ar fi fie o boală autoimună, fie un defect al celulelor care produc mielină.[8] Printre cauzele propuse se numără factori genetici și de mediu, cum ar fi infecțiile.[5][9] SM este de obicei diagnosticată pe baza prezenței semnelor și simptomelor și a rezultatelor testelor medicale corespunzătoare.
Nu se cunoaşte nici un tratament pentru scleroza multiplă. Diversele terapii urmăresc să îmbunătățească funcțiile după fiecare episod și să prevină noi episoade.[5] Medicamentele folosite pentru a trata SM, deși au o eficacitate destul de mică, pot avea efecte adverse și pot fi greu tolerate. Numeroase persoane urmează tratamente alternative, în pofida lipsei de dovezi privind eficacitatea acestora. Rezultatul pe termen lung este dificil de prognosticat; rezultatele bune se întâlnesc mai adesea la femei, la cei care dobândesc boala din tinerețe, la pacienţii cu recăderi și la cei care au avut la început doar puține episoade.[10] Speranța de viață este cu 5-10 ani mai mică decât la populația care nu suferă de această boală.[4]
Conform datelor din 2008, între 2 și 2,5 milioane de oameni erau afectați la nivel mondial, incidenţa variind puternic în diferite regiuni ale globului și în funcție de populație.[11] Boala debutează de obicei între vârstele de 20 și 50 ani, fiind de două ori mai des întâlnită la femei decât la bărbați.[12] Numele de scleroză multiplă se referă la cicatricile (sclerele —mai cunoscute sub numele de plăci sau leziuni) aflate în special în substanţa albă a creierului și măduvei spinării.[13] SM a fost descrisă pentru prima oară în 1868 de Jean-Martin Charcot.[13] Un număr de tratamente noi și metode de diagnostic sunt în curs de dezvoltare.
Semne și simptome
O persoană cu SM poate avea aproape orice fel de simptom sau semn neurologic, problemele sistemului nervos autonomic, cele vizuale, motorii și senzoriale fiind cele mai frecvente.[4] Simptomele specifice sunt determinate prin locația leziunilor din cadrul sistemului nervos și pot include pierderi ale sensibilității sau modificări ale senzațiilor cum ar fi înțepături, furnicături sau amorțeli, slăbiciune musculară, reflexe foarte pronunțate, spasme musculare sau dificultăți de mișcare; dificultăți de coordonare și echilibru (ataxie); probleme în vorbire sau de înghițire, probleme vizuale (nistagmus, nevropatie optică sau vedere dublă), oboseală, dureri acute sau cronice și afectarea vezicii urinare și a intestinelor, etc.[4] De asemenea, sunt frecvente dificultățile cognitive și problemele emoționale cum ar fi depresia sau dispoziția instabilă.[4] Fenomenul lui Uhthoff, o înrăutățire a simptomelor datorată expunerii la temperaturi mai ridicate, și semnul lui Lhermitte, o senzație de curentare de-a lungul spatelui, produsă de înclinarea gâtului, sunt deosebit de caracteristice pentru SM.[4] Măsura principală pentru debilitarea produsă și pentru severitatea bolii este Scala Extinsă a Stării de Incapacitate (EDSS); alte metode de evaluare, cum ar fi indicatorii funcţionali compuşi ai sclerozei multiple sau Multiple Sclerosis Functional Composite, sunt din ce în ce mai des folosite în cercetare.[14][15][16]
Boala debutează în 85% din cazuri ca un sindrom clinic izolat de-a lungul câtorva zile, 45% din cazuri având probleme motorii sau senzoriale, 20% având nevropatie optică, iar 10% având simptome legate de disfuncțiile trunchiului encefalic, în timp ce restul de 25% au mai mult de una din dificultățile enumerate mai sus.[17] Evoluția simptomelor urmează inițial două tipare generale, fie ca episoade de înrăutățire bruscă, durând cel puțin câteva zile până la câteva luni (numite recidive, exacerbări, accese, atacuri sau recăderi) urmate de îmbunătățire (85% din cazuri) sau o înrăutățire treptată lipsită de perioade de recuperare (10-15% din cazuri).[12] O combinație a acestor două tipare este de asemenea posibilă[7] sau se poate întâmpla ca pacienții să pornească cu un traiect de recidivă și remisie care se transformă mai târziu forma progresivă.[12] Recidivele sunt de obicei imprevizibile, apărând fără semne de avertizare.[4] Rareori se produc mai mult de două recăderi pe an.[4] Unele recăderi sunt totuși precedate de factori declanșatori obișnuiți și apar mai des primăvara și vara.[18] În mod asemănător, infecțiile virale, cum ar fi răceala comună, gripa și gastroenterita sporesc riscul acestor recăderi.[4] De asemenea, stresul poate produce astfel de atacuri.[19] Sarcina scade riscul de recădere; totuși, în primele luni de la sarcină riscul crește.[4] Pe ansamblu, sarcina nu pare să influențeze incapacitatea pe termen lung.[4] Despre mai multe evenimente s-a dovedit că nu afectează riscul de recădere, acestea fiind vaccinările, lactația,[4] traumele fizice[20] și fenomenul Uhthoff.[18]
Cauze
Cauza SM este necunoscută; totuși, se crede că este rezultatul unei combinații de factori de mediu, cum ar fi agenții infecțioși, și factori genetici.[4] Teoriile încearcă să combine datele pentru a forma o explicație probabilă, dar nicio astfel de explicație nu s-a impus. Deşi există un număr de factori de mediu care produc riscul de boală și deși unii dintre ei pot fi parțial modificați, este nevoie de cercetări suplimentare pentru a determina dacă eliminarea lor ar putea preveni SM.[21]
Geografie
SM este mai întâlnită la oamenii care trăiesc mai departe de ecuator, deși există și excepții.[4][22] Aceste excepții includ grupuri etnice la care riscul este mic deși sunt departe de ecuator, cum ar fi sami, amerindienii, huteriții canadieni, maorii din Noua Zeelandă,[23] și inuiții canadieni,[12] la fel cum există grupuri cu risc mare dar care trăiesc aproape de ecuator, cum ar fi sarzii,[12] palestinienii si parsii.[23] Cauza acestei distribuții geografice nu este clară.[12] În timp ce gradientul nord-sud de apariție a bolii este în scădere,[22] în anul 2010 el era încă prezent.[12]
SM este mai întâlnită în regiunile cu populații nord-europene[4] iar variația geografică poate reflecta pur și simplu distribuţia globală a acestei populații cu risc înalt.[12] Expunerea scăzută la lumina Soarelui, ceea ce are ca rezultat producția scăzută de viamina D a fost de asemenea propusă drept explicație.[24][25] O legătură între anotimpul nașterii și MS ar susține această idee, în emisfera nordică existând mai puţini pacienți născuți în noiembrie decât în luna mai.[26] Factorii de mediu pot juca un rol de-a lungul copilăriei; unele studii au constatat că oamenii care se mută într-altă regiune a lumii înainte de a împlini 15 ani prezintă riscul de SM corespunzător acelei regiuni. Dacă imigrarea are loc după vârsta de 15 ani, persoanele respective păstrează riscul de SM corespunzător țării de origine.[4][21] Există unele dovezi că efectul imigrării ar putea influența și persoanele cu vârsta de peste 15 ani (în momentul imigrării).[4]
Genetică
SM nu este considerată boală ereditară; totuși, s-a demonstrat că un număr de variații genetice sporesc riscul de SM.[27] Probabilitatea este mai mare la rudele unei persoane afectate, cu un risc mai mare la cei la care legătura de rudenie este mai puternică.[5] La gemenii univitelini, ambii sunt afectați în 30% din cazuri, în timp ce la gemenii diferiți acest procentaj este în jur de 5%, iar la frați/surori care nu sunt gemeni este de 2,5%, cu un procentaj și mai scăzut la cei care sunt doar pe jumătate frați sau surori.[4][5][28] Dacă ambii părinţi sunt afectați, riscul la copii este de 10 ori mai mare decât în general.[12] SM este de asemenea mai întâlnită la unele grupuri etnice decât la altele.[29]
Genele specifice care au fost corelate cu MS includ diferențe ale sistemului antigenului leucocitar uman (human leucocyte antigen, HLA) — un grup de gene de pe cromozomul 6 care servește drept complex major de histocompatibilitate (MHC).[4] Că schimbările din regiunea HLA sunt asociate cu riscul de SM se știe de treizeci de ani;[30] mai mult, s-a constatat că aceeași regiune este responsabilă de apariţia unor alte boli autoimune, cum ar fi diabet de tipul I și lupus eritematos sistemic.[30] Cele mai solide rezultate se referă la asocierea dintre scleroza multiplă și alelele MHC DR15 și DQ6.[4] S-a constatat că alți loci au un efect protector, cum ar fi HLA-C554 și HLA-DRB1*11.[4] Pe ansamblu, se estimează că modificările HLA sunt responsabile pentru 20-60% din predispoziția genetică pentru SM.[30] Prin metodele genetice moderne (studii de asociere la nivelul întregului genom) s-au descoperit cel puțin douăsprezece alte gene în afară de locusul HLA care cresc ușor probabilitatea de apariţie a MS.[30]
Agenţi infecţioşi
Numeroşi microbi au fost propuşi ca factori declanşatori ai SM, însă niciunul nu a fost confirmat.[5] Mutarea la o vârstă mică dintr-o anumită zonă a globului în alta modifică riscul de apariţie a SM la persoana respectivă.[9] O posibilă explicaţie este faptul că un anumit tip de infecţie, produsă de un microb răspândit, mai degrabă decât de unul rar, este asociată cu această afecţiune.[9] Printre mecanismele propuse se numără ipoteza igienei şi ipoteza prevalenţei. Conform ipotezei igienei, expunerea la vârste mici la anumiţi agenţi infecţioşi are un rol protector, boala fiind reacţia la contactul la vârste mai mari cu respectivii agenţi.[4] Ipoteza prevalenţei presupune că boala este provocată de un agent infecţios mai frecvent în regiunile unde SM este mai frecventă, unde, în majoritatea cazurilor, produce o infecţie permanentă asimptomatică. Demielinizarea apare doar în câteva cazuri, puţine la număr, şi după mulţi ani.[9][31] Ipoteza igienei a beneficiat de mai multă susţinere decât ipoteza prevalenţei.[9]
În favoarea unei cauze virale există următoarele dovezi: prezenţa unor benzi oligoclonale în creierul şi în lichidul cefalorahidian al majorităţii persoanelor cu SM, asocierea mai multor viruşi cu demielinizarea la om encefalomielită, şi apariţia demielinizării la animale în urma unor infecţii virale.[32] Viruşii din categoria virusului herpetic uman sunt un potenţial candidat. Persoanele care nu au suferit niciodată de o infecţie cu virusul Epstein-Barr sunt expuse unui risc redus de a contracta SM, în timp ce persoanele infectate ca adulţi tineri sunt expuse unui risc mai mare decât persoanele expuse la vârste mai mici.[4][9] Deşi unii consideră că acest fapt contrazice ipoteza igienei, de vreme ce persoanele neinfectate au crescut probabil într-un mediu mai igienic,[9] alţii consideră că nu există nicio contradicţie, deoarece boala este declanşată de un prim contact cu virusul respectiv la o vârstă mai înaintată.[4] Printre alte boli posibil asociate se numără rujeola, oreionul şi rubeola.[4]
Altele
S-a demonstrat că fumatul constituie un factor de risc independent pentru SM.[24] Stresul poate fi un factor de risc, deşi dovezile în acest sens sunt neconcludente.[21] A fost evaluată asocierea cu expunerea şi toxinele — în principal solvenţi — de la locul de muncă, însă nu s-au obţinut concluzii clare.[21] S-au studiat vaccinurile ca posibile cauze; totuşi, majoritatea studiilor nu au relevat nicio asociere.[21] Au fost examinaţi şi alţi factori de risc posibili, de exemplu alimentaţia şi aportul de hormoni; cu toate acestea, dovezile asocierii dintre acestea şi boală sunt „rare şi neconvingătoare”.[24] Guta apare mai rar decât ar fi de aşteptat, şi s-a constatat că persoanele cu SM au valori mai mici ale acidului uric. Aceste fapte au generat teoria conform căreia acidul uric are un rol protector, deşi semnificaţia exactă a acidului uric rămâne necunoscută.[33]
Fiziopatologie
Cele trei caracteristici principale ale SM sunt apariţia leziunilor (numite şi plăci) în sistemul nervos central, inflamaţia şi distrugerea tecii de mielină a neuronilor. Aceste caracteristici interacţionează într-un mod complex şi încă neînţeles pe deplin, producând distrugerea ţesutului nervos, şi prin urmare semnele şi simptomele bolii.[4] În plus, se crede că SM este o afecţiune imuno-mediată care apare din cauza interacţiunii dintre caracteristicile genetice ale persoanei şi factori de mediu încă neidentificaţi.[5] Se crede că deteriorarea este produsă în parte de faptul că propriul sistem imunitar al pacientului atacă sistemul nervos al acestuia.[4]
Leziuni
Denumirea de scleroză multiplă se referă la cicatricele (sclerele, mai bine cunoscute sub denumirea de plăci sau leziuni) care se formează în sistemul nervos. Aceste leziuni afectează cel mai frecvent substanţa albă din nervul optic, trunchiul cerebral, nucleii bazali şi măduva spinării, sau porţiunile de substanţă albă aflate lângă ventriculii laterali.[4] Celulele din substanţa albă au funcţia de a transmite semnalele dintre porţiunile de substanţă cenuşie, unde se realizează procesarea, şi restul corpului. Sistemul nervos periferic este rareori implicat.[5]
Specific, SM implică pierderea de oligodendrocite, celulele care creează şi menţin un strat adipos — numit teacă de mielină — care ajută neuronii să transmită semnale electrice (potenţiale de acţiune).[4] Consecinţa este subţierea sau dispariţia completă a mielinei şi, pe măsură ce boala progresează, distrugerea axonilor neuronali. În absenţa mielinei, neuronul nu mai poate transmite semnalele electrice.[5] Un proces de reparaţie, numit remielinizare, are loc în fazele incipiente ale bolii, însă oligodendrocitele nu pot să reconstituie integral teaca de mielină a celulei.[34] Crizele repetate duc la remielinizări din ce în ce mai deficitare, până când în jurul axonilor afectaţi se formează o placă asemănătoare unei cicatrice.[34] Aceste cicatrice sunt originea simptomelor; testele efectuate cu imagistică prin rezonanţă magnetică (RMN) arată că în timpul unei crize se formează frecvent mai mult de zece noi plăci.[4] Acest fapt ar putea sugera că există un număr de leziuni până la care creierul se poate repara fără a produce consecinţe vizibile.[4] Un alt proces implicat în apariţia leziunilor este creşterea numărului de astrocite la valori anormale, din cauza distrugerii neuronilor învecinaţi.[4] Au fost descrise mai multe tipare ale leziunilor.[35]
Inflamaţie
În afară de demielinizare, celălalt semn al bolii este inflamaţia. În concordanţă cu explicaţia imunologică, procesul inflamator este provocat de limfocitele T, un tip de limfocite care joacă un rol important în apărarea organismului.[5] Limfocitele T pătrund în creier prin breşele din bariera hematoencefalică. Celulele T recunosc mielina drept un corp străin şi o atacă, fapt care explică de ce aceste celule se numesc şi „limfocite autoreactive”.[4]
Atacul asupra mielinei declanşează procese inflamatoare care atrag acţiunea altor celule ale sistemului imunitar şi eliberarea unor factori solubili cum sunt citokinele şi anticorpii. Distrugerea progresivă a barierei hematoencefalice provoacă la rândul ei alte efecte nocive, cum ar fi edemaţierea, activarea macrofagelor, activarea suplimentară a citokinelor şi a altor proteine distructive.[5] Există cel puţin trei moduri în care inflamaţia poate reduce transmiterea informaţiilor între neuroni.[4] Factorii solubili eliberaţi pot bloca neurotransmisia neuronilor intacţi. Aceşti factori pot determina sau agrava distrugerea mielinei, sau pot duce la distrugerea completă a axonului.[4]
Bariera hematoencefalică face parte din sistemul de capilare care împiedică pătrunderea limfocitelor T în sistemul nervos central. Bariera poate deveni permeabilă pentru aceste tipuri de celule în urma infecţiei provocate de viruşi sau bacterii. După ce bariera se reface, de obicei după eliminarea infecţiei, limfocitele T pot rămâne captive în creier.[5]
Diagnostic
De obicei, diagnosticul de scleroză multiplă se bazează pe semnele şi simptomele acuzate, în combinaţie cu investigaţii realizate prin imagistică medicală şi analize de laborator.[17] Diagnosticul poate fi dificil de confirmat, în special în primele stadii, deoarece semnele şi simptomele pot fi asemănătoare cu cele ale altor maladii.[4][36] Criteriile McDonald, care se concentrează pe dovezile clinice, paraclinice şi radiologice ale leziunilor la diverse intervale şi în diverse zone, este cea mai frecventă metodă de diagnosticare;[11] criteriile Schumacher şi criteriile Poser prezintă mai degrabă o semnificaţie istorică.[37] Deşi criteriile de mai sus permit stabilirea diagnosticului prin metode neinvazive, unele persoane susţin că unica dovadă incontestabilă este autopsia sau biopsia zonelor în care sunt detectate leziunile tipice produse de scleroza multiplă.[4][38][39]
Datele clinice pot fi suficiente pentru diagnosticarea SM dacă pacientul a prezentat în trecut episoade de simptomatologie neurologică specifică bolii.[38] La persoanele care se prezintă la medic după un singur episod, sunt necesare teste suplimentare pentru stabilirea diagnosticului. Cele mai frecvent utilizate metode de diagnostic sunt neuroimagistica, analiza lichidului cefalorahidian şi potenţialele evocate. Explorarea creierului şi a măduvei spinale prin imagistică prin rezonanţă magnetică poate indica zonele demielinizate (leziuni sau plăci). Se poate administra gadoliniu intravenos ca substanţă de contrast pentru a evidenţia plăcile active şi pentru a demonstra, prin eliminare, existenţa unor leziuni anterioare neasociate cu simptomele prezentate în momentul evaluării.[38][40] Examinarea lichidului cefalorahidian prelevat prin puncţie lombară poate oferi dovezi ale existenţei unei inflamaţii cronice în sistemul nervos central. Lichidul cefalorahidian este examinat pentru a se decela benzi oligoclonale de IgG la electroforeză, acestea fiind markeri ai inflamaţiei prezenţi la 75–85% din persoanele afectate de SM.[38][41] Este posibil ca sistemul nervos afectat de SM să aibă un răspuns mai puţin activ la stimularea nervului optic şi a nervilor senzitivi din cauza demielinizării acestor traiecte nervoase. Reacţiile creierului pot fi examinate vizual şi prin potenţialele evocate senzitive.[42]
Evoluţie clinică
Au fost definite câteva subtipuri sau tipare de evoluţie a sclerozei multiple. Aceste subtipuri se bazează pe evoluţia anterioară a bolii, în încercarea de a anticipa cursul acesteia. Subtipurile sunt importante nu doar pentru stabilirea prognosticului, ci și în luarea deciziilor de tratament. În 1996, Societatea Naţională de Scleroză Multiplă din Statele Unite a identificat patru forme clinice ale bolii:[7]
- recurent-remitentă,
- secundar progresivă,
- primar progresivă, și
- progresiv-recidivantă.
Forma recurent-remitentă se caracterizează prin atacuri recurente imprevizibile, urmate de luni sau ani de acalmie relativă (remisiune), fără semne clinice noi. Disfuncțiile care apar în timpul atacurilor pot dispărea sau pot genera probleme, situaţie valabilă în aproximativ 40% dintre cazuri, incidenţa fiind direct proporţională cu vechimea bolii.[4][17] Această evoluţie a bolii este valabilă la 80% dintre pacienţii cu SM.[4] Dacă disfuncțiile dispar după atacuri, boala este considerată SM benignă,[43] cu toate că, în timp, pacienţii vor atinge un anumit grad de invaliditate.[4] Pe de altă parte, termenul scleroză multiplă malignă este folosit pentru a descrie pacienţii cu SM care ating un grad ridicat de invaliditate într-o perioadă scurtă de timp.[44] Forma clinică recurent-remitentă debutează de regulă cu un sindrom clinic izolat (SCI). În cazul SCI, pacientul are un atac care indică un episod de demielinizare, dar care nu întruneşte criteriile pentru stabilirea diagnosticului de scleroză multiplă.[4][45] 30-70% dintre pacienţii cu SCI dezvoltă ulterior SM.[45]
SM secundar progresivă apare la aproximativ 65% dintre pacienţii care au prezentat iniţial forma recurent-remitentă a bolii și care au suferit o deteriorare neurologică progresivă între atacurile acute, fără perioade clare de remisiune.[4][7] Pot apărea totuși recidive ocazionale și remisiuni minore.[7] De regulă, perioada cuprinsă între debutul bolii și trecerea de la forma recurent-remitentă la forma secundar progresivă a bolii este de 19 ani.[46] Forma primar progresivă apare la 10–20% dintre pacienţi, aceştia neprezentând niciun fel de remisiune după simptomele iniţiale.[47][17] Acest subtip se caracterizează prin creşterea gradului de invaliditate chiar de la debutul bolii, fără niciun fel de remisiuni sau ameliorări ale stării de sănătate sau doar cu remisiuni și ameliorări ocazionale și nesemnificative.[7] Forma primar progresivă a bolii apare de regulă la o vârstă mai înaintată decât forma recurent-remitentă. Acelaşi lucru se întâmplă și în cazul formei secundar progresive care apare de regulă în jurul vârstei de 40 de ani.[4]
Scleroza multiplă progresiv-recidivantă apare la pacienţii care, de la debutul bolii, prezintă o deteriorare neurologică constantă, însoţită de atacuri suprapuse. Această formă clinică este cel mai puțin frecventă.[7]
Au fost identificate și tipuri neobişnuite de SM; printre acestea se numără boala Devic, scleroza concentrică Balo, scleroza difuză Schilder și scleroza multiplă Marburg. Se discută încă dacă aceste boli reprezintă variante ale sclerozei multiple sau dacă sunt boli diferite.[48] Scleroza multiplă se manifestă diferit la copii, la care timpul necesar pentru a atinge nivelul progresiv al bolii este mai mare.[4] Cu toate acestea, copiii ajung la nivelul progresiv al SM la o vârstă medie mai mică decât ajung de regulă adulții.[4]
Abordare terapeutică
Deşi în prezent nu se cunoaşte niciun tratament pentru scleroza multiplă, există câteva terapii care și-au dovedit eficacitatea. Scopul principal al tratamentului constă în restabilirea funcţiilor după un atac, prevenirea altor atacuri și eliminarea formelor de invaliditate. Ca în cazul oricărui tratament medical, medicamentele folosite în abordarea terapeutică a sclerozei multiple au anumite efecte adverse. Există și pacienţi care recurg la tratamente alternative, în ciuda faptului că nu există dovezi care să susţină eficienţa acestora.
Atacuri acute
În timpul atacurilor simptomatice, tratamentul constă de regulă în administrarea intravenoasă de corticosteroizi, cum ar fi metilprednisolon,[4] corticosteroizii cu administrare orală prezentând aceeaşi eficienţă și acelaşi nivel de siguranţă.[49] Deşi, de regulă, tratamentele cu corticosteroizi sunt eficiente pentru ameliorarea simptomelor pe termen scurt, acestea nu par să aibă un impact major în recuperarea pe termen lung.[50] Consecinţele atacurilor grave, care nu răspund la corticosteroizi, ar putea fi tratate prin plasmafereză.[4]
Terapii de modificare a bolii
Scleroza multiplă recurent-remitentă
Autorităţile de reglementare au aprobat opt terapii de modificare a sclerozei multiple recurent-remitente (SMRR), care includ: interferon beta-1a, interferon beta-1b, glatiramer acetat, mitoxantronă, natalizumab, fingolimod,[51] teriflunomidă[52] și dimetil fumarat.[53] Rentabilitatea acestora la nivelul anului 2012 nu a fost stabilită.[54]
În cazul SMRR, eficienţa acestor terapii în reducerea numărului atacurilor este una modestă.[51] Interferonul și glatiramer acetatul reprezintă tratamentul de elecție,[17] au efecte relativ similare și reduc recidivele cu aproximativ 30%.[55] Instituirea precoce a tratamentului de lungă durată influenţează pozitiv evoluţia bolii.[56][57] Natalizumabul reduce frecvenţa recidivelor mai mult decât medicamentele de elecție; cu toate acestea, din cauza efectelor sale adverse, natalizumabul rămâne un medicament de linia a doua, care se administrează doar pacienţilor care nu răspund la alte tratamente[17] sau care prezintă o formă gravă a bolii.[55] Mitoxantrona, a cărei utilizare este limitată din cauza efectelor sale secundare grave, reprezintă o opţiune de linia a treia pentru pacienţii care nu răspund la alte medicamente.[17] Tratamentul sindromului clinic izolat (SCI) cu interferon reduce posibilitatea evoluţiei către SM.[4][58] Eficienţa interferonului și a glatiramer acetatului la copii s-a dovedit comparabilă cu cea valabilă în cazul adulţilor.[59] Rolul anumitor medicamente mai noi, cum ar fi fingolimodul, teriflunomida și dimetil fumaratul nu era încă suficient de clar în 2011.[60]
Scleroza multiplă progresivă
Până în prezent, nu s-a putut dovedi că tratamentele existente pot schimba evoluţia sclerozei multiple primar progresive,[17] iar în anul 2011 a fost aprobat un singur medicament, mitoxantrona, pentru scleroza multiplă secundar progresivă.[61] Datele provizorii referitoare la pacienţii cărora li se administrează mitoxantronă indică o încetinire moderată a evoluţiei bolii și o scădere a frecvenţei recidivelor în decurs de doi ani.[62][63]
Efecte adverse
Terapiile de modificare a bolii au și reacţii adverse. Cea mai frecventă este iritarea locului de injectare a glatiramer acetatului și interferonului (până la 90% în cazul injecțiilor subcutanate și până la 33% în cazul injecțiilor intramusculare).[64] În timp, la locul injectării poate apărea o scobitură, ca urmare a distrugerii locale a țesutului gras, proces cunoscut sub numele de lipoatrofie.[64] Interferonul poate genera simptome similare gripei;[65] pacienţii al căror tratament include glatiramer pot prezenta anumite reacţii alergice după injectare, precum hiperemie facială, durere toracică, palpitații, dispnee și anxietate care, de regulă, nu durează mai mult de treizeci de minute.[66] Alte reacţii adverse mai periculoase, dar mult mai puțin frecvente, includ: leziuni hepatice datorate interferonului,[67] disfuncție sistolică (12%), infertilitate, și leucemie mieloidă acută (0,8%) datorate mitoxantronei,[62][68] și leucoencefalopatie multifocală progresivă în cazul tratamentului cu natalizumab (incidenţa fiind de 1 la 600 dintre pacienţii trataţi).[17][69]
Fingolimodul poate cauza hipertensiune și bradicardie, edem macular, nivel ridicat al enzimelor hepatice sau scădere a numărului limfocitelor.[70] Datele provizorii demonstrează protecţia pe termen scurt pe care o asigură teriflunomida, care include printre cele mai frecvente efecte secundare: cefaleea, starea de oboseală, starea de greaţă, căderea părului și dureri la nivelul membrelor.[51] Au fost raportate și cazuri de insuficiență renală și LMP, medicamentul fiind periculos pentru dezvoltarea fetală.[70] Cele mai frecvente efecte secundare ale dimetil fumaratului sunt hiperemia facială și tulburările gastrointestinale.[53][70] Deşi dimetil fumaratul poate duce la o scădere a numărului de globule albe, nu s-au raportat cazuri de infecții oportuniste pe durata studiilor clinice.[71][72]
Simptome asociate
Atât medicația, cât și neuroreabilitarea s-au dovedit utile în ameliorarea simptomelor, deşi niciuna dintre acestea nu schimbă evoluţia bolii.[73] Anumite simptome, precum urinarea frecventă și spasticitatea, răspund bine la medicamente, în timp ce altele se ameliorează foarte puțin.[4] În ceea ce priveşte problemele neurologice, o abordare multidisciplinară este importantă pentru îmbunătăţirea calității vieţii; cu toate acestea, o echipă „de bază” este greu de stabilit întrucât, în timp, pot fi necesare diferite tipuri de servicii medicale.[4] Programele multidisciplinare de reabilitare cresc nivelul de activitate și implicare a pacienţilor cu SM, dar nu modifică gradul de invaliditate a acestora.[74] Există puţine dovezi referitoare la eficacitatea generală a diferitelor discipline terapeutice,[75][75][76] deşi s-a dovedit că anumite metode, precum exerciţiile fizice[77][78] și psihoterapia, în special abordările cognitiv-comportamentale, sunt eficiente.[79]
Tratamente alternative
Peste 50% dintre pacienţii cu SM apelează la medicina complementară și alternativă, deşi procentajul variază în funcţie de modul în care este definită medicina alternativă.[80] În cele mai multe dintre cazuri, dovezile privind eficienţa acestor tratamente sunt puțin numeroase sau inexistente.[80][81] Deşi datele provizorii curente indică faptul că vitamina D ar putea fi utilă, nu există suficiente dovezi pentru formularea unei concluzii certe.[82] Printre tratamentele fără beneficii dovedite la care recurg pacienţii cu SM se numără și: suplimentele și regimurile alimentare,[80][83][84] tehnicile de relaxare, cum ar fi yoga,[80] medicina naturistă (inclusiv canabisul medicinal),[80][85] terapia cu oxigen hiperbaric,[86] autoinfestarea cu viermi paraziţi, reflexologia și acupunctura.[80][87] Pacienţii care recurg la acest tip de tratamente sunt mai frecvent femei, persoanele care suferă de SM de mai mult timp, au un grad de invaliditate mai crescut, și sunt nemulţumite de tratamentele convenţionale.[80]
Prognostic
no data <13 13–16 16–19 19–22 22–25 25–28 | 28–31 31–34 34–37 37–40 40–43 >43 |
Evoluţia preconizată a bolii depinde de subtipul acesteia; de sexul, vârsta și simptomele iniţiale; și de gradul de invaliditate a persoanei în cauză.[10] Pacienţii femei, subtipul recurent-remitent, nevrita optică sau simptomele senzoriale la debut, numărul redus de atacuri în primii ani de la instalarea bolii și, în special, debutul SM la o vârstă tânără sunt asociate cu o evoluţie mai favorabilă.[10][88]
Speranţa medie de viaţă este de 30 de ani de la debutul bolii, cu 5-10 ani mai scăzută decât în cazul persoanelor neafectate de boală.[4] Aproximativ 40% dintre persoanele cu SM ating vârsta de şaptezeci de ani.[88] Pe de altă parte însă, două treimi dintre decese se datorează consecinţelor bolii.[4] Suicidul este destul de frecvent, în timp ce infecțiile și alte complicaţii sunt periculoase în special pentru pacienţii cu un grad mai mare de invaliditate.[4] Deşi majoritatea persoanelor afectate de boală îşi pierd capacitatea de a merge înainte de sfârșitul vieţii, 90% dintre acestea se pot deplasa singure în primii 10 ani de la debutul bolii, iar 75% dintre acestea în primii 15 ani.[88][89]
Epidemiologie
În 2010, la nivel mondial, numărul persoanelor afectate de SM era de 2-2,5 milioane (aproximativ 30 per 100.000), numărul cazurilor variind foarte mult în funcţie de zonă.[11][12] Se estimează că numărul deceselor cauzate de această boală în acel an a fost de 18.000.[90] În Africa, rata îmbolnăvirilor este mai mică de 0,5 per 100.000 de persoane, fiind de 2,8 per 100.000 de persoane în Asia de Sud-Est, 8,3 per 100.000 de persoane în cele două Americi, și de 80 per 100.000 de persoane în Europa.[11] Ratele înregistrate depășesc 200 per 100.000 de persoane în anumite populații de origine nord-europeană.[12] Anual, numărul cazurilor noi este de aproximativ 2,5 per 100.000 de persoane.[11]
Numărul îmbolnăvirilor de SM pare să crească, acest lucru putând fi însă explicat prin stabilirea mai corectă a diagnosticului.[12] Au fost efectuate numeroase studii privind categoriile de populaţie și contextul geografic,[31] care au condus la formularea mai multor teorii referitoare la cauzele acestei boli.[9][21][24]
Scleroza multiplă apare la persoanele adulte, după vârsta de douăzeci de ani sau după împlinirea vârstei de treizeci de ani, și mai puțin la copii sau după vârsta de 50 de ani.[11][12] Forma primar progresivă apare mai frecvent la persoanele care au împlinit cincizeci de ani.[47] Ca și în cazul altor afecţiuni autoimune, această boală apare mai frecvent la femei, tendinţa putând fi una ascendentă.[4][22] În 2008, la nivel global, boala era de două ori mai frecventă în cazul femeilor decât al bărbaţilor.[11] La copii, boala apare mai frecvent la fetiţe decât la băieţi,[4] în timp ce la persoanele de peste cincizeci de ani, boala apare în egală măsură și la femei și la bărbaţi.[47]
Istoric
Descoperiri medicale
În 1868, neurologul francez Jean-Martin Charcot (1825–1893) a fost prima persoană care a considerat că scleroza multiplă este o boală de sine stătătoare.[91] Pe baza rapoartelor anterioare și a propriilor consideraţii clinice și patologice, Charcot a denumit boala scleroză în plăci. Cele trei semne de scleroză multiplă cunoscute în prezent ca triada Charcot sunt nistagmusul, tremorul de acțiune, și vorbirea sacadată (vorbire explozivă), deşi acestea nu sunt specifice exclusiv pentru SM. Charcot a identificat totodată și apariţia unor tulburări cognitive, și și-a descris pacienţii ca având o „slăbire pronunţată a memoriei” și „dificultăţi de percepţie”.[13]
Înaintea lui Charcot, Robert Carswell (1793–1857), profesor britanic de patologie, și Jean Cruveilhier (1791–1873), profesor francez de anatomie patologică, au descris și ilustrat mai multe dintre manifestările clinice ale bolii, fără a o recunoaşte însă ca pe o boală de sine stătătoare.[91] Mai clar, Carswell a descris leziunile descoperite ca „leziuni importante ale măduvei spinării, însoţite de atrofie".[4] Pe baza observaţiilor la microscop, patologul elvețian Georg Eduard Rindfleisch (1836–1908) nota în 1863 că leziunile cauzate de inflamații erau distribuite în jurul vaselor de sânge.[92][93] În secolul al XX-lea, au fost formulate teorii referitoare la cauzele și patogeneza acestei boli, iar în 1990 au început să apară și tratamente eficiente.[4]
Cazuri istorice
.jpg)
Există mai multe relatări referitoare la persoane care au trăit înainte sau imediat după ce boala a fost descrisă de Charcot, și care au suferit probabil de scleroză multiplă.
O tânără numită Halldora, care a trăit în Islanda în jurul anului 1200, și-a pierdut brusc vederea și mobilitatea dar, în urma rugăciunilor, și-a revenit după şapte zile. Sfânta Lidwina din Schiedam (1380–1433), o călugăriţă olandeză, poate fi considerată unul dintre primele cazuri certe ale bolii. De la vârsta de 16 ani și până la sfârșitul vieţii sale, la vârsta de 53 de ani, ea a suferit de dureri intermitente, slăbiciune la nivelul membrelor inferioare și pierdere a vederii—simptome tipice ale sclerozei multiple.[94] Ambele cazuri au condus către ipoteza existenţei unei „gene vikinge” responsabilă pentru răspândirea bolii.[95]
Este aproape sigur că Augustus Frederick d'Este (1794–1848), fiul Prințului Augustus Frederick, Duce de Sussex și al lui Lady Augusta Murray și nepot al regelui George al III-lea al Regatului Unit, a suferit de SM. D'Este a lăsat un jurnal detaliat în care descrie cei 22 de ani pe care i-a trăit cu această boală. Deşi rămas necunoscut până în 1948, jurnalul începe în 1822 și se sfârșește în 1846. Simptomele lui D'Este au debutat cu o pierdere tranzitorie a vederii (amaurosis fugax), pe când acesta avea 28 de ani, după ce participase la înmormântarea unui prieten. Boala s-a manifestat prin slăbiciune la nivelul membrelor inferioare, scădere a sensibilităţii tactile, amorțeli, amețeli, tulburări urinare și disfuncție erectilă. În 1844, D'Este a început să folosească un scaun cu rotile. În ciuda bolii sale, el și-a păstrat o viziune optimistă asupra vieții.[96][97] O altă descriere timpurie a sclerozei multiple a fost oferită de diaristul britanic W. N. P. Barbellion, pseudonim al lui Bruce Frederick Cummings (1889–1919), care a ţinut un jurnal detaliat al bolii de care suferea și al luptei sale cu aceasta.[97] Jurnalul său a fost publicat în 1919 sub titlul Jurnalul unui om dezamăgit.[98]
Cercetare
Medicație
Cercetările curente vizează identificarea unor tratamente mai eficiente și mai uşor de administrat și de tolerat pentru SM recurent-remitentă; identificarea unor tratamente pentru subtipurile progresive; crearea unor strategii de neuroprotecție; și identificarea unor tratamente simptomatice eficiente.[99]
În anii 2000 și 2010 au fost aprobate câteva medicamente cu administrare orală a căror popularitate și frecvenţă de utilizare se aşteaptă să crească.[100] În prezent, se află în stadiu de cercetare și alte medicamente cu administrare orală, unul dintre acestea fiind laquinimod, anunţat în august 2012, și aflat în faza a III-a de studiu, după rezultatele neconcludente obţinute în fazele anterioare.[101] În acelaşi timp, se desfăşoară studii care vizează creşterea eficacităţii tratamentelor deja existente și facilitarea administrării acestora. Sunt incluse aici medicamente noi precum interferon-β-1a pegilat, care se speră să poată fi administrat la intervale mai mari de timp, dar cu efecte similare.[102][103] Se așteaptă ca peginterferonul beta-1a să fie aprobat în 2013.[103]
Anticorpii monoclonali au suscitat și ei un interes deosebit. Anticorpii monoclonali alemtuzumab, daclizumab și CD20, precum rituximab, ocrelizumab și ofatumumab s-au dovedit a avea anumite avantaje și se află în stadiu de cercetare ca tratamente potenţiale.[72] Utilizarea lor a fost însoţită însă și de efecte secundare potenţial periculoase, în special infecții oportuniste.[100] Acestor cercetări li se adaugă și cele care vizează crearea unui test pentru anticorpii anti-virusului JC, care ar putea ajuta la identificarea pacienţilor care prezintă un risc mai mare de a se îmbolnăvi de leucoencefalopatie multifocală progresivă atunci când li se administrează natalizumab.[100] Deşi este posibil ca anticorpii monoclonali să joace în viitor un anumit rol în tratamentul bolii, se crede că utilizarea acestora va fi una redusă, din cauza riscurilor asociate.[100]
O altă strategie de cercetare constă în evaluarea eficienţei combinate a două sau mai multe medicamente.[104] Principalul motiv pentru utilizarea mai multor medicamente în cazul sclerozei multiple este acela că tratamentele în cauză vizează mecanisme diferite și, astfel, nu se exclud reciproc.[104] Sinergiile, situaţiile în care un medicament potențează efectul unui alt medicament, sunt și ele posibile, dar acestea pot prezenta și dezavantaje, cum ar fi blocarea reciprocă a acţiunii medicamentelor administrate sau efecte secundare mai pronunţate.[104] Există studii clinice pentru terapia combinată, dar niciunul dintre acestea nu a indicat suficiente rezultate pozitive pentru a fi considerat un tratament eficient pentru SM.[104]
Cercetările privind neuroprotecția și tratamentele regenerative, precum terapia cu celule stem, deşi extrem de importante, se află în stadii incipiente.[105] În acelaşi timp, nici pentru formele progresive ale bolii nu există tratamente eficiente. Multe dintre medicamentele cele mai recente, precum și cele la care se lucrează în prezent vor fi probabil evaluate ca tratamente pentru scleroza multiplă primar progresivă (SMPP) sau scleroza multiplă secundar progresivă (SMSP).[100]
Biomarkeri ai bolii
Deşi criteriile de diagnostic nu se vor schimba în viitorul apropiat, în prezent se depun eforturi pentru descoperirea unor biomarkeri care să ajute la stabilirea diagnosticului și la anticiparea evoluţiei bolii.[100] Noile metode de diagnostic aflate în curs de cercetare includ studii cu anticorpi anti-mielină, cu ser și lichid cefalorahidian, dar niciunul dintre acestea nu a oferit rezultate pozitive certe.[107]
La ora actuală nu există investigaţii de laborator care să poată anticipa evoluţia bolii. Au fost propuse câteva soluţii care oferă speranţe, cum ar fi: interleukina-6, oxidul de azot și sintaza oxidului de azot, osteopontinul, și fetuina-A.[107] Întrucât evoluţia SM se datorează degenerării neuronilor, rolul proteinelor care indică o pierdere a țesutului nervos, cum ar fi neurofilamentele, proteina tau și N-acetil aspartatul, se află în curs de cercetare.[107] În acelaşi timp, se încearcă identificarea unor biomarkeri care să diferenţieze pacienţii care vor răspunde la tratament de cei care nu vor răspunde la tratament.[107]
Se speră că îmbunătăţirea tehnicilor de neuroimagistică, cum ar fi tomografia cu emisie de pozitroni (TEP) sau imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM), va facilita stabilirea diagnosticului și a evoluţiei bolii, deşi efectele acestei îmbunătăţiri în practica medicală de zi cu zi ar putea necesita decenii până să se concretizeze.[100] Există anumite tehnici IRM care și-au dovedit utilitatea în cadrul cercetărilor întreprinse și care ar putea fi incluse în practica clinică; printre acestea se numără IRM cu secvențe inversie dublă-revenire, IRM prin transfer de magnetizație, IRM prin tensor de difuzie, și imagistica prin rezonanţă magnetică funcţională.[108] Comparativ cu tehnicile existente, aceste tehnici sunt concepute în mod specific pentru această boală, dar sunt lipsite încă de o anumită standardizare a protocoalelor de achiziţie și în crearea valorilor normative.[108] În prezent se lucrează și la alte tehnici, printre acestea numărându-se și cele cu agenţi de contrast, capabili să măsoare nivelurile macrofagelor periferice, ale inflamației sau ale disfuncției neuronale,[108] dar și tehnici care măsoară depunerile de fier, și care pot contribui la stabilirea rolului acestora în evoluția bolii sau în perfuzia cerebrală.[108] În acelaşi timp, noii radiotrasatori PET pot servi ca markeri ai proceselor modificate, precum inflamația creierului, patologia corticală, apoptoza sau remielinizarea.[109]
Insuficiența venoasă cronică cerebrospinală
În 2008, chirurgul vascular Paolo Zamboni a susţinut că scleroza multiplă implică un proces de îngustare a vaselor care irigă creierul, proces pe care l-a denumit insuficiență venoasă cronică cerebrospinală (CCSVI). Zamboni a descoperit că toţi pacienţii cu SM incluşi în studiul său prezentau CCSVI, i-a supus unei intervenţii chirurgicale pentru a remedia problema, intervenţie denumită ulterior în media „procedură de eliberare”, și a afirmat că 73% dintre pacienţii respectivi au cunoscut o ameliorare a stării de sănătate.[110] Această teorie s-a bucurat de o atenţie specială în media și în rândul pacienţilor care sufereau de SM, în special în Canada.[111] Cercetările lui Zamboni au ridicat semne de întrebare întrucât studiile clinice realizate nu au fost nici studii oarbe și nici studii controlate, ipotezele referitoare la factorii declanșatori ai bolii nefiind susţinute de date confirmate.[112] În acelaşi timp, studiile ulterioare nu au identificat o relaţie similară între SM și CCSVI sau au identificat o relaţie nu la fel de evidentă între acestea,[113] astfel că ipoteza lui Zamboni a ridicat obiecţii serioase.[114] „Procedura de eliberare” a fost criticată datorită faptului că a generat complicaţii grave și decesul pacienţilor, fără a avea niciun fel de beneficii dovedite.[112] În anul 2013, această abordare nu este recomandată în tratamentul sclerozei multiple.[115] În prezent, se desfăşoară cercetări suplimentare privind ipoteza CCSVI.[116]
Referinţe
- ^ Cross-network coupling of neural oscillations in the dynamic pain connectome reflects chronic neuropathic pain in multiple sclerosis[*] Verificați valoarea
|titlelink=(ajutor) - ^ Disease Ontology, accesat în
- ^ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29[*] Verificați valoarea
|titlelink=(ajutor); - ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak al am an ao ap aq ar as at au av aw ax ay az ba bb bc bd be Compston A, Coles A (). „Multiple sclerosis”. Lancet. 372 (9648): 1502–17. doi:10.1016/S0140-6736(08)61620-7. PMID 18970977.
- ^ a b c d e f g h i j k l m Compston A, Coles A (). „Multiple sclerosis”. Lancet. 359 (9313): 1221–31. doi:10.1016/S0140-6736(02)08220-X. PMID 11955556.
- ^ Murray ED, Buttner EA, Price BH (). „Depression and Psychosis in Neurological Practice”. În Daroff R, Fenichel G, Jankovic J, Mazziotta J. Bradley's neurology in clinical practice (ed. 6th ed.). Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders. ISBN 1-4377-0434-4.
- ^ a b c d e f g h Lublin FD, Reingold SC; National Multiple Sclerosis Society (USA) Advisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis (). „Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey”. Neurology. 46 (4): 907–11. doi:10.1212/WNL.46.4.907. PMID 8780061.
- ^ Nakahara, J (2012 Feb). „Current concepts in multiple sclerosis: autoimmunity versus oligodendrogliopathy”. Clinical reviews in allergy & immunology. 42 (1): 26–34. PMID 22189514. Verificați datele pentru:
|date=(ajutor) - ^ a b c d e f g h Ascherio A, Munger KL (). „Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part I: the role of infection”. Ann. Neurol. 61 (4): 288–99. doi:10.1002/ana.21117. PMID 17444504.
- ^ a b c Weinshenker BG (). „Natural history of multiple sclerosis”. Ann. Neurol. 36 (Suppl): S6–11. doi:10.1002/ana.410360704. PMID 8017890.
- ^ a b c d e f g World Health Organization (). Atlas: Multiple Sclerosis Resources in the World 2008 (PDF). Geneva: World Health Organization. pp. 15–16. ISBN 92-4-156375-3.
- ^ a b c d e f g h i j k l m Milo R, Kahana E (). „Multiple sclerosis: geoepidemiology, genetics and the environment”. Autoimmun Rev. 9 (5): A387–94. doi:10.1016/j.autrev.2009.11.010. PMID 19932200.
- ^ a b c Clanet M (). „Jean-Martin Charcot. 1825 to 1893” (PDF). Int MS J. 15 (2): 59–61. PMID 18782501.
* Charcot, J. (). „Histologie de la sclerose en plaques”. Gazette des hopitaux, Paris. 41: 554–5. - ^ Kurtzke JF (). „Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS)”. Neurology. 33 (11): 1444–52. doi:10.1212/WNL.33.11.1444. PMID 6685237.
- ^ Amato MP, Ponziani G (). „Quantification of impairment in MS: discussion of the scales in use”. Mult. Scler. 5 (4): 216–9. PMID 10467378.
- ^ Rudick RA, Cutter G, Reingold S (). „The multiple sclerosis functional composite: a new clinical outcome measure for multiple sclerosis trials”. Mult. Scler. 8 (5): 359–65. PMID 12356200.
- ^ a b c d e f g h i Tsang, BK (2011 Dec). „Multiple sclerosis- diagnosis, management and prognosis”. Australian family physician. 40 (12): 948–55. PMID 22146321. Verificați datele pentru:
|date=(ajutor) - ^ a b Tataru N, Vidal C, Decavel P, Berger E, Rumbach L (). „Limited impact of the summer heat wave in France (2003) on hospital admissions and relapses for multiple sclerosis”. Neuroepidemiology. 27 (1): 28–32. doi:10.1159/000094233. PMID 16804331.
- ^ Heesen C, Mohr DC, Huitinga I; et al. (). „Stress regulation in multiple sclerosis: current issues and concepts”. Mult. Scler. 13 (2): 143–8. doi:10.1177/1352458506070772. PMID 17439878.
- ^ Martinelli V (). „Trauma, stress and multiple sclerosis”. Neurol. Sci. 21 (4 Suppl 2): S849–52. doi:10.1007/s100720070024. PMID 11205361.
- ^ a b c d e f Marrie RA (). „Environmental risk factors in multiple sclerosis aetiology”. Lancet Neurol. 3 (12): 709–18. doi:10.1016/S1474-4422(04)00933-0. PMID 15556803.
- ^ a b c Alonso A, Hernán MA (). „Temporal trends in the incidence of multiple sclerosis: a systematic review”. Neurology. 71 (2): 129–35. doi:10.1212/01.wnl.0000316802.35974.34. PMID 18606967.
- ^ a b Pugliatti M, Sotgiu S, Rosati G (). „The worldwide prevalence of multiple sclerosis”. Clin Neurol Neurosurg. 104 (3): 182–91. PMID 12127652.
- ^ a b c d Ascherio A, Munger KL (). „Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part II: Noninfectious factors”. Ann. Neurol. 61 (6): 504–13. doi:10.1002/ana.21141. PMID 17492755.
- ^ Ascherio A, Munger KL, Simon KC (). „Vitamin D and multiple sclerosis”. Lancet Neurol. 9 (6): 599–612. doi:10.1016/S1474-4422(10)70086-7. PMID 20494325.
- ^ Kulie T, Groff A, Redmer J, Hounshell J, Schrager S (). „Vitamin D: an evidence-based review”. J Am Board Fam Med. 22 (6): 698–706. doi:10.3122/jabfm.2009.06.090037. PMID 19897699.
- ^ Dyment DA, Ebers GC, Sadovnick AD (). „Genetics of multiple sclerosis”. Lancet Neurol. 3 (92): 104–10. doi:10.1016/S1474-4422(03)00663-X. PMID 14747002.
- ^ Hassan-Smith, G (2011 Oct). „Epidemiology and diagnosis of multiple sclerosis”. British journal of hospital medicine (London, England : 2005). 72 (10): M146–51. PMID 22041658. Verificați datele pentru:
|date=(ajutor) - ^ Rosati G (). „The prevalence of multiple sclerosis in the world: an update”. Neurol. Sci. 22 (2): 117–39. doi:10.1007/s100720170011. PMID 11603614.
- ^ a b c d Baranzini SE (). „Revealing the genetic basis of multiple sclerosis: are we there yet?”. Curr. Opin. Genet. Dev. 21 (3): 317–24. doi:10.1016/j.gde.2010.12.006. PMC 3105160
. PMID 21247752.
- ^ a b Kurtzke JF (). „Epidemiologic evidence for multiple sclerosis as an infection”. Clin. Microbiol. Rev. 6 (4): 382–427. doi:10.1128/CMR.6.4.382. PMC 358295 . PMID 8269393.
- ^ Gilden DH (). „Infectious causes of multiple sclerosis”. The Lancet Neurology. 4 (3): 195–202. doi:10.1016/S1474-4422(05)01017-3. PMID 15721830.
- ^ Spitsin S, Koprowski H (). „Role of uric acid in multiple sclerosis”. Curr. Top. Microbiol. Immunol. 318: 325–42. PMID 18219824.
- ^ a b Chari DM (). „Remyelination in multiple sclerosis”. Int. Rev. Neurobiol. 79: 589–620. doi:10.1016/S0074-7742(07)79026-8. PMID 17531860.
- ^ Pittock SJ, Lucchinetti CF (). „The pathology of MS: new insights and potential clinical applications”. Neurologist. 13 (2): 45–56. doi:10.1097/01.nrl.0000253065.31662.37. PMID 17351524.
- ^ Trojano M, Paolicelli D (). „The differential diagnosis of multiple sclerosis: classification and clinical features of relapsing and progressive neurological syndromes”. Neurol. Sci. 22 (Suppl 2): S98–102. doi:10.1007/s100720100044. PMID 11794488.
- ^ Poser CM, Brinar VV (). „Diagnostic criteria for multiple sclerosis: an historical review”. Clin Neurol Neurosurg. 106 (3): 147–58. doi:10.1016/j.clineuro.2004.02.004. PMID 15177763.
- ^ a b c d McDonald WI, Compston A, Edan G; et al. (). „Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis”. Ann. Neurol. 50 (1): 121–7. doi:10.1002/ana.1032. PMID 11456302.
- ^ Polman CH, Reingold SC, Edan G; et al. (). „Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the "McDonald Criteria"”. Ann. Neurol. 58 (6): 840–6. doi:10.1002/ana.20703. PMID 16283615.
- ^ Rashid W, Miller DH (). „Recent advances in neuroimaging of multiple sclerosis”. Semin Neurol. 28 (1): 46–55. doi:10.1055/s-2007-1019127. PMID 18256986.
- ^ Link H, Huang YM (). „Oligoclonal bands in multiple sclerosis cerebrospinal fluid: an update on methodology and clinical usefulness”. J. Neuroimmunol. 180 (1–2): 17–28. doi:10.1016/j.jneuroim.2006.07.006. PMID 16945427.
- ^ Gronseth GS, Ashman EJ (). „Practice parameter: the usefulness of evoked potentials in identifying clinically silent lesions in patients with suspected multiple sclerosis (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology”. Neurology. 54 (9): 1720–5. doi:10.1212/WNL.54.9.1720. PMID 10802774.
- ^ Pittock SJ, Rodriguez M (). „Benign multiple sclerosis: a distinct clinical entity with therapeutic implications”. Curr. Top. Microbiol. Immunol. 318: 1–17. doi:10.1007/978-3-540-73677-6_1. PMID 18219812.
- ^ Feinstein, A (). The clinical neuropsychiatry of multiple sclerosis (ed. 2nd ed.). Cambridge: Cambridge University Press. p. 20. ISBN 052185234X.
- ^ a b Miller D, Barkhof F, Montalban X, Thompson A, Filippi M (). „Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis, part I: natural history, pathogenesis, diagnosis, and prognosis”. Lancet Neurol. 4 (5): 281–8. doi:10.1016/S1474-4422(05)70071-5. PMID 15847841.
- ^ Rovaris M, Confavreux C, Furlan R, Kappos L, Comi G, Filippi M (). „Secondary progressive multiple sclerosis: current knowledge and future challenges”. Lancet Neurol. 5 (4): 343–54. doi:10.1016/S1474-4422(06)70410-0. PMID 16545751.
- ^ a b c Miller DH, Leary SM (). „Primary-progressive multiple sclerosis”. Lancet Neurol. 6 (10): 903–12. doi:10.1016/S1474-4422(07)70243-0. PMID 17884680.
- ^ Stadelmann C, Brück W (). „Lessons from the neuropathology of atypical forms of multiple sclerosis”. Neurol. Sci. 25 (Suppl 4): S319–22. doi:10.1007/s10072-004-0333-1. PMID 15727225.
- ^ Format:Cite cochrane
- ^ Multiple sclerosis : national clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care (pdf). London: Royal College of Physicians. . pp. 54–57. ISBN 1-86016-182-0. PMID 21290636. Accesat în .
|first1=lipsă|last1=în Authors list (ajutor) - ^ a b c He, D (2012 Dec 12). Zhou, Hongyu, ed. „Teriflunomide for multiple sclerosis”. Cochrane database of systematic reviews (Online). 12: CD009882. doi:10.1002/14651858.CD009882.pub2. PMID 23235682. Verificați datele pentru:
|date=(ajutor) - ^ „FDA approves new multiple sclerosis treatment Aubagio” (Press release). US FDA. . Accesat în .
- ^ a b „Biogen Idec's TECFIDERA™ (Dimethyl Fumarate) Approved in US as a First-Line Oral Treatment for Multiple Sclerosis” (Press release). Biogen Idec. . Accesat în .
- ^ Manouchehrinia, A (2012 Oct). „Cost-effectiveness of disease-modifying therapies in multiple sclerosis”. Current neurology and neuroscience reports. 12 (5): 592–600. PMID 22782520. Verificați datele pentru:
|date=(ajutor) - ^ a b Hassan-Smith, G (2011 Nov). „Management and prognosis of multiple sclerosis”. British journal of hospital medicine (London, England : 2005). 72 (11): M174–6. PMID 22082979. Verificați datele pentru:
|date=(ajutor) - ^ Freedman MS (). „Long-term follow-up of clinical trials of multiple sclerosis therapies”. Neurology. 76 (1 Suppl 1): S26–34. doi:10.1212/WNL.0b013e318205051d. PMID 21205679.
- ^ Qizilbash N, Mendez I, Sanchez-de la Rosa R (). „Benefit-risk analysis of glatiramer acetate for relapsing-remitting and clinically isolated syndrome multiple sclerosis”. Clin Ther. 34 (1): 159–176.e5. doi:10.1016/j.clinthera.2011.12.006. PMID 22284996.
- ^ Bates D (). „Treatment effects of immunomodulatory therapies at different stages of multiple sclerosis in short-term trials”. Neurology. 76 (1 Suppl 1): S14–25. doi:10.1212/WNL.0b013e3182050388. PMID 21205678.
- ^ Johnston J, So TY (). „First-line disease-modifying therapies in paediatric multiple sclerosis: a comprehensive overview”. Drugs. 72 (9): 1195–211. doi:10.2165/11634010-000000000-00000. PMID 22642799.
- ^ Killestein J, Rudick RA, Polman CH (). „Oral treatment for multiple sclerosis”. Lancet Neurol. 10 (11): 1026–34. doi:10.1016/S1474-4422(11)70228-9. PMID 22014437.
- ^ Kellerman, Rick D.; Edward N. Hanley Jr MD (). Conn's Current Therapy 2012: Expert Consult - Online and Print. Philadelphia: Saunders. p. 627. ISBN 1-4557-0738-4.
- ^ a b Martinelli Boneschi, F (2013 May 31). „Mitoxantrone for multiple sclerosis”. Cochrane database of systematic reviews (Online). 5: CD002127. PMID 23728638. Verificați datele pentru:
|date=(ajutor) - ^ Marriott, JJ (2010 May 4). „Evidence Report: The efficacy and safety of mitoxantrone (Novantrone) in the treatment of multiple sclerosis: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology”. Neurology. 74 (18): 1463–70. PMID 20439849. Verificați datele pentru:
|date=(ajutor) - ^ a b Balak, DM (2012 Dec). „Cutaneous adverse events associated with disease-modifying treatment in multiple sclerosis: a systematic review”. Multiple sclerosis (Houndmills, Basingstoke, England). 18 (12): 1705–17. PMID 22371220. Verificați datele pentru:
|date=(ajutor) - ^ Sládková T, Kostolanský F (). „The role of cytokines in the immune response to influenza A virus infection”. Acta Virol. 50 (3): 151–62. PMID 17131933.
- ^ Munari L, Lovati R, Boiko A (). Munari, Luca M., ed. „Therapy with glatiramer acetate for multiple sclerosis”. Cochrane database of systematic reviews (Online) (1): CD004678. doi:10.1002/14651858.CD004678. PMID 14974077.
- ^ Tremlett H, Oger J (). „Hepatic injury, liver monitoring and the beta-interferons for multiple sclerosis”. J. Neurol. 251 (11): 1297–303. doi:10.1007/s00415-004-0619-5. PMID 15592724.
- ^ Comi G (). „Treatment of multiple sclerosis: role of natalizumab”. Neurol. Sci. 30. Suppl 2 (S2): S155–8. doi:10.1007/s10072-009-0147-2. PMID 19882365.
- ^ Hunt, D (2012 Feb). „Natalizumab-associated progressive multifocal leucoencephalopathy: a practical approach to risk profiling and monitoring”. Practical neurology. 12 (1): 25–35. PMID 22258169. Verificați datele pentru:
|date=(ajutor) - ^ a b c Killestein J, Rudick RA, Polman CH (). „Oral treatment for multiple sclerosis”. Lancet Neurol. 10 (11): 1026–34. doi:10.1016/S1474-4422(11)70228-9. PMID 22014437.
- ^ „NDA 204063 - FDA Approved Labeling Text” (PDF). US Food and Drug Agency. . Accesat în .
„NDA Approval” (PDF). US Food and Drug Agency. . Accesat în . - ^ a b Saidha S, Eckstein C, Calabresi PA (). „New and emerging disease modifying therapies for multiple sclerosis”. Ann. N. Y. Acad. Sci. 1247: 117–37. doi:10.1111/j.1749-6632.2011.06272.x. PMID 22224673.
- ^ Kesselring J, Beer S (). „Symptomatic therapy and neurorehabilitation in multiple sclerosis”. Lancet Neurol. 4 (10): 643–52. doi:10.1016/S1474-4422(05)70193-9. PMID 16168933.
- ^ Khan F, Turner-Stokes L, Ng L, Kilpatrick T (). Khan, Fary, ed. „Multidisciplinary rehabilitation for adults with multiple sclerosis”. Cochrane Database Syst Rev (2): CD006036. doi:10.1002/14651858.CD006036.pub2. PMID 17443610.
- ^ a b Steultjens EM, Dekker J, Bouter LM, Leemrijse CJ, van den Ende CH (). „Evidence of the efficacy of occupational therapy in different conditions: an overview of systematic reviews”. Clinical rehabilitation. 19 (3): 247–54. doi:10.1191/0269215505cr870oa. PMID 15859525.
- ^ Steultjens EM, Dekker J, Bouter LM, Cardol M, Van de Nes JC, Van den Ende CH (). Steultjens, Esther EMJ, ed. „Occupational therapy for multiple sclerosis”. Cochrane database of systematic reviews (Online) (3): CD003608. doi:10.1002/14651858.CD003608. PMID 12917976.
- ^ Gallien P, Nicolas B, Robineau S, Pétrilli S, Houedakor J, Durufle A (). „Physical training and multiple sclerosis”. Ann Readapt Med Phys. 50 (6): 373–6, 369–72. doi:10.1016/j.annrmp.2007.04.004. PMID 17482708.
- ^ Rietberg MB, Brooks D, Uitdehaag BMJ, Kwakkel G (). Kwakkel, Gert, ed. „Exercise therapy for multiple sclerosis”. Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD003980. doi:10.1002/14651858.CD003980.pub2. PMID 15674920.
- ^ Thomas PW, Thomas S, Hillier C, Galvin K, Baker R (). Thomas, Peter W, ed. „Psychological interventions for multiple sclerosis”. Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD004431. doi:10.1002/14651858.CD004431.pub2. PMID 16437487.
- ^ a b c d e f g Huntley A (). „A review of the evidence for efficacy of complementary and alternative medicines in MS”. Int MS J. 13 (1): 5–12, 4. PMID 16420779.
- ^ Olsen SA (). „A review of complementary and alternative medicine (CAM) by people with multiple sclerosis”. Occup Ther Int. 16 (1): 57–70. doi:10.1002/oti.266. PMID 19222053.
- ^ Jagannath, VA (2010 Dec 8). „Vitamin D for the management of multiple sclerosis”. Cochrane database of systematic reviews (Online) (12): CD008422. PMID 21154396. Verificați datele pentru:
|date=(ajutor) - ^ Farinotti M, Simi S, Di Pietrantonj C; et al. (). Farinotti, Mariangela, ed. „Dietary interventions for multiple sclerosis”. Cochrane database of systematic reviews (Online) (1): CD004192. doi:10.1002/14651858.CD004192.pub2. PMID 17253500.
- ^ Grigorian A, Araujo L, Naidu NN, Place DJ, Choudhury B, Demetriou M. (). „N-acetylglucosamine inhibits T-helper 1 (Th1)/T-helper 17 (Th17) cell responses and treats experimental autoimmune encephalomyelitis”. J Biol Chem. doi:10.1074/jbc.M111.277814. Epub 2011 Sep 29. Verificați valoarea
|doi=(ajutor). PMID 21965673. - ^ Chong MS, Wolff K, Wise K, Tanton C, Winstock A, Silber E (). „Cannabis use in patients with multiple sclerosis”. Mult. Scler. 12 (5): 646–51. doi:10.1177/1352458506070947. PMID 17086912.
- ^ Bennett M, Heard R (). Bennett, Michael H, ed. „Hyperbaric oxygen therapy for multiple sclerosis”. Cochrane database of systematic reviews (Online) (1): CD003057. doi:10.1002/14651858.CD003057.pub2. PMID 14974004.
- ^ Adams, Tim (). „Gut instinct: the miracle of the parasitic hookworm”. The Observer.
- ^ a b c Phadke JG (). „Survival pattern and cause of death in patients with multiple sclerosis: results from an epidemiological survey in north east Scotland”. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 50 (5): 523–31. doi:10.1136/jnnp.50.5.523. PMC 1031962 . PMID 3495637.
- ^ Myhr KM, Riise T, Vedeler C; et al. (). „Disability and prognosis in multiple sclerosis: demographic and clinical variables important for the ability to walk and awarding of disability pension”. Mult. Scler. 7 (1): 59–65. PMID 11321195.
- ^ Lozano, R (2012 Dec 15). „Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010”. Lancet. 380 (9859): 2095–128. PMID 23245604. Verificați datele pentru:
|date=(ajutor) - ^ a b Compston A (). „The 150th anniversary of the first depiction of the lesions of multiple sclerosis”. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 51 (10): 1249–52. doi:10.1136/jnnp.51.10.1249. PMC 1032909 . PMID 3066846.
- ^ Lassmann H (). „The pathology of multiple sclerosis and its evolution”. Philos. Trans. R. Soc. Lond., B, Biol. Sci. 354 (1390): 1635–40. doi:10.1098/rstb.1999.0508. PMC 1692680 . PMID 10603616.
- ^ Lassmann H (iulie 2005). „Multiple sclerosis pathology: evolution of pathogenetic concepts”. Brain Pathology. 15 (3): 217–22. doi:10.1111/j.1750-3639.2005.tb00523.x. PMID 16196388.
- ^ Medaer R (). „Does the history of multiple sclerosis go back as far as the 14th century?”. Acta Neurol. Scand. 60 (3): 189–92. doi:10.1111/j.1600-0447.1979.tb08970.x. PMID 390966.
- ^ Holmøy T (). „A Norse contribution to the history of neurological diseases”. Eur. Neurol. 55 (1): 57–8. doi:10.1159/000091431. PMID 16479124.
- ^ Firth, D (). The Case of August D`Esté. Cambridge: Cambridge University Press.
- ^ a b Pearce JM (). „Historical descriptions of multiple sclerosis”. Eur. Neurol. 54 (1): 49–53. doi:10.1159/000087387. PMID 16103678.
- ^ Barbellion, Wilhelm Nero Pilate (). The Journal of a Disappointed Man. New York: George H. Doran. ISBN 0-7012-1906-8.
- ^ Cohen JA (). „Emerging therapies for relapsing multiple sclerosis”. Arch. Neurol. 66 (7): 821–8. doi:10.1001/archneurol.2009.104. PMID 19597083.
- ^ a b c d e f g Miller AE (). „Multiple sclerosis: where will we be in 2020?”. Mt. Sinai J. Med. 78 (2): 268–79. doi:10.1002/msj.20242. PMID 21425270.
- ^ Jeffrey, susan (09 Aug 2012). „CONCERTO: A Third Phase 3 Trial for Laquinimod in MS”. Medscape Medical News. Accesat în 21 May 2013. Verificați datele pentru:
|date=(ajutor) - ^ Kieseier BC, Calabresi PA (). „PEGylation of interferon-β-1a: a promising strategy in multiple sclerosis”. CNS Drugs. 26 (3): 205–14. doi:10.2165/11596970-000000000-00000. PMID 22201341.
- ^ a b „Biogen Idec Announces Positive Top-Line Results from Phase 3 Study of Peginterferon Beta-1a in Multiple Sclerosis” (Press release). Biogen Idec. . Accesat în .
- ^ a b c d Milo R, Panitch H (). „Combination therapy in multiple sclerosis”. J. Neuroimmunol. 231 (1-2): 23–31. doi:10.1016/j.jneuroim.2010.10.021. PMID 21111490.
- ^ Luessi F, Siffrin V, Zipp F (). „Neurodegeneration in multiple sclerosis: novel treatment strategies”. Expert Rev Neurother. 12 (9): 1061–76; quiz 1077. doi:10.1586/ern.12.59. PMID 23039386.
- ^ Mehta V, Pei W, Yang G; et al. (). „Iron is a sensitive biomarker for inflammation in multiple sclerosis lesions”. PLoS ONE. 8 (3): e57573. doi:10.1371/journal.pone.0057573. PMC 3597727 . PMID 23516409.
- ^ a b c d Harris VK, Sadiq SA (). „Disease biomarkers in multiple sclerosis: potential for use in therapeutic decision making”. Mol Diagn Ther. 13 (4): 225–44. doi:10.2165/11313470-000000000-00000. PMID 19712003.
- ^ a b c d Filippi M, Rocca MA, De Stefano N; et al. (). „Magnetic resonance techniques in multiple sclerosis: the present and the future”. Arch. Neurol. 68 (12): 1514–20. doi:10.1001/archneurol.2011.914. PMID 22159052.
- ^ Kiferle L, Politis M, Muraro PA, Piccini P (). „Positron emission tomography imaging in multiple sclerosis-current status and future applications”. Eur. J. Neurol. 18 (2): 226–31. doi:10.1111/j.1468-1331.2010.03154.x. PMID 20636368.
- ^ Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E; et al. (aprilie 2009). „Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis”. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 80 (4): 392–9. doi:10.1136/jnnp.2008.157164. PMC 2647682 . PMID 19060024.
- ^ Pullman D, Zarzeczny A, Picard A (). „Media, politics and science policy: MS and evidence from the CCSVI Trenches”. BMC Med Ethics. 14: 6. doi:10.1186/1472-6939-14-6. PMC 3575396 . PMID 23402260.
- ^ a b Qiu J (). „Venous abnormalities and multiple sclerosis: another breakthrough claim?”. Lancet Neurol. 9 (5): 464–5. doi:10.1016/S1474-4422(10)70098-3. PMID 20398855.
- ^ Ghezzi A, Comi G, Federico A (). „Chronic cerebro-spinal venous insufficiency (CCSVI) and multiple sclerosis”. Neurol. Sci. 32 (1): 17–21. doi:10.1007/s10072-010-0458-3. PMID 21161309.
- ^ Dorne H, Zaidat OO, Fiorella D, Hirsch J, Prestigiacomo C, Albuquerque F, Tarr RW. (octombrie 2010). „Chronic cerebrospinal venous insufficiency and the doubtful promise of an endovascular treatment for multiple sclerosis”. J NeuroIntervent Surg. 2 (4): 309–311. doi:10.1136/jnis.2010.003947. PMID 21990639.
- ^ Baracchini C, Atzori M, Gallo P (). „CCSVI and MS: no meaning, no fact”. Neurol. Sci. 34 (3): 269–79. doi:10.1007/s10072-012-1101-2. PMID 22569567.
- ^ van Zuuren, EJ (2012 Dec 12). „Percutaneous transluminal angioplasty for treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency (CCSVI) in multiple sclerosis patients”. Cochrane database of systematic reviews (Online). 12: CD009903. PMID 23235683. Verificați datele pentru:
|date=(ajutor)
Alte lucrări
- Langgartner M, Langgartner I, Drlicek M (). „The patient's journey: multiple sclerosis”. BMJ. 330 (7496): 885–8. doi:10.1136/bmj.330.7496.885. PMC 556161 . PMID 15831874.
Legături externe
- Scleroză multiplă pe Curlie
- Database for analysis and comparison of global data on the epidemiology of MS
Bibliografie
- 1. Adams and Victor Priciples of Neurology, 8th edition.
- 2. Orhun H. Kantarci, M.D, Genetics and Natural History of Multiple Sclerosis, Semin Neurol 2008;28:7–16.
- 3. J. D. Lutton,R. Winston, T. C. Rodman, Multiple Sclerosis: Etiological Mechanisms and Future Directions, Exp Biol Med 229:12–20, 2004
- 4. Graham G. Niepel, Cris S. Constantinescu, Aetiology and pathogenesis of multiple sclerosis, Hospital Pharmacist, jan 2003, Vol.10
- 5. Actualități în neurologie
Legături externe
Format:Legătură AC Format:Legătură AC Format:Legătură AC Format:Legătură AC Format:Legătură AB