Rujeolă

De la Wikipedia, enciclopedia liberă

RUJEOLA (Pojar; morbilli; rujeola de 9 zile)

Infecţie virală acută, extrem de contagioasă, caracterizată prin febră, tuse, rinoree, conjunctivită, enantem (semnul Koplik) pe mucoasele bucală sau labială şi un rash cutanat maculopapular generalizat.

Etiologie şi patogenie

Rujeola este produsă de un paramixovirus. Rujeola (ca şi varicela) este extrem de contagioasă şi se răspîndeşte în principal prin mici picături eliberate din nasul, gîtul şi gura unei persoane aflate în stadiul prodromal sau eruptiv precoce al bolii sau prin nucleii de picături transmişi aerian. Răspîndirea indirectă prin persoane neinfectate sau prin obiecte este rară. Perioada de contagiune a bolii începe cu 2-4 zile înaintea apariţiei rash-ului şi durează pînă la 2-5 zile după debut. Virusul dispare din secreţiile nazale sau faringiene în momentul în care rash-ul începe să se reducă. Persoanele care prezintă descuamare uşoară după rash nu mai sînt contagioase. Sindromul rujeolei atipice apare de obicei la persoane vaccinate anterior cu vaccinurile vechi cu virus rujeolic omorît, care nu mai sînt disponibile. Se pare că vaccinările cu virus rujeolic inactivat nu previn infecţia cu virus sălbatic şi pot sensibiliza pacienţii astfel încît expresia afecţiunii este semnificativ alterată. Cu toate acestea, sindromul rujeolei atipice poate să urmeze şi vaccinării cu virus rujeolic viu, atenuat, probabil rezultînd dintr-o inactivare insuficientă datorată depozitării inadecvate.

Epidemiologie

Anterior răspîndirii pe scară largă a vaccinării, epidemiile de rujeolă se produceau la fiecare 2-3 ani, cu endemii minore în intervalul dintre ele. În ultimii ani în SUA endemiile au apărut mai des la adolescenţii vaccinaţi anterior şi la adulţii tineri şi uneori la preşcolarii neimunizaţi. Un sugar a cărui mamă a avut rujeolă dobîndeşte transplacentar imunitate pasivă care durează aproape tot primul an de viaţă, apoi susceptibilitatea este mare. Un episod de rujeolă conferă imunitate pe viaţă.

Simptome şi semne

Rujeola tipică începe după o perioadă de incubaţie de 7-14 zile cu febră prodromală, rinoree, tuse chinuitoare şi conjunctivită. Petele (semnul) Koplik patognomonice apar după 2 pînă la 4 zile, de obicei pe mucoasa bucală în dreptul molarilor superiori 1 şi 2. Aceste pete seamănă cu granulele fine de nisip alb înconjurate de areola inflamatorie. Dacă sînt numeroase, întregul cîmp de fond poate să fie un eritem pestriţ. Apar faringita şi inflamaţia mucoasei laringiene şi traheobronşice. Secreţiile nazale, mucoasa faringiană şi, adesea, sedimentul urinar conţin celulele gigante multinucleate caracteristice. Rash-ul caracteristic apare la 3-5 zile de la debutul simptomelor, de obicei la 1-2 zile după apariţia semnului Koplik. Erupţia debutează în faţa sau în spatele urechilor şi laterocervical sub forma unor macule neregulate care devin rapid maculopapulare şi se extind rapid (în 24 pînă la 48 ore) pe trunchi şi pe extremităţi în timp ce încep să pălească de pe faţă. Dacă rash-ul este deosebit de sever, apar peteşiile sau echimozele. În perioada de vîrf a bolii, temperatura poate depăşi 40°C (104°F), cu edem periorbital, conjunctivită, fotofobie, tuse chinuitoare, rash extensiv şi prurit blînd; în general, pacientul are un aspect bolnav. Leucopenia cu limfocitoza relativă este frecventă. Simptomele şi semnele generale evoluează în paralel cu severitatea erupţiei şi variază de la o epidemie la alta. După 3 pînă la 5 zile, febra scade, starea pacientului se ameliorează şi rash-ul începe să pălească rapid, lăsînd în urmă o decolorare bronz-maronie, urmată de descuamare. Sindromul rujeolei atipice poate debuta brusc, cu febră ridicată, toxicitate, cefalee, durere abdominală şi tuse. Rash-ul poate să apară după 1-2 zile, debutînd adesea pe extremităţi şi poate să fie maculopapular, vezicular, urticarian sau purpuric. Poate să apară edemul palmo-plantar. Pneumonia şi adenopatia hilară sînt frecvente, iar opacităţile nodulare din plămîni pot persista ≥ 12 săptămîni. Anomalii moderate pînă la severe ale raportului ventilaţie/perfuzie pulmonară pot produce hipoxemie semnificativă.

Complicaţii

Suprainfecţiile bacteriene se produc frecvent (consecutiv implicării tipice a tractului respirator în timpul rujeolei), ducînd la pneumonie, otită medie şi alte infecţii supurative. Rujeola produce o suprimare tranzitorie a hipersensibilităţii întîrziate, conducînd la o inversare tranzitorie a testelor cutanate la tuberculină şi histoplasmină, anterior pozitive, şi agravînd uneori o TBC activă sau reactivînd o TBC latentă. O exacerbare a febrei, modificarea formulei leucocitare de la leocopenie la leucocitoză, alterarea stării generale, durerea şi prostraţia sugerează o complicaţie infecţioasă bacteriană. Pacienţii imunodeprimaţi pot dezvolta o pneumonie severă, progresivă, cu celule gigante, neînsoţită de rash. Purpura trombocitopenică acută, uneori cu manifestări hemoragice severe, poate complica faza acută a rujeolei. Encefalita apare în proporţie de un caz la 1000 pînă la 2000 de cazuri de rujeolă, de obicei la 2 zile pînă la 3 săptămîni după debutul rash-lui, adesea debutînd cu febră ridicată, convulsii şi comă. În majoritatea cazurilor, numărul de limfocite din LCR se situează între 50-500/µl, iar nivelul proteinelor este uşor crescut. LCR normal în momentul simptomelor iniţiale nu exclude encefalita. Evoluţia poate să fie scurtă, cu recuperare în aproximativ 1 săptămînă, sau se poate prelungi, ducînd la afectare gravă a SNC sau la deces. Panencefalita sclerozantă subacută (PESS) se asociază adesea cu virusul rujeolei şi este discutat mai jos.

Diagnostic

Rujeola tipică poate fi suspicionată la un pacient cu antecedente de expunere la rujeolă, cu coriză, fotofobie şi semne de bronşită, iar înainte de apariţia rash-ului diagnosticul poate fi pus numai prin identificarea semnului Koplik. În majoritatea cazurilor, diagnosticul este stabilit prin prezenţa acestor pete, urmate de febră ridicată, alterarea stării generale şi rash cu progresia sa caracteristică craniocaudală. Cu toate că este rareori necesar, virusul poate fi depistat precoce prin coloraţia imunofluorescentă rapidă a celulelor epiteliale urinare şi faringiene sau poate creşte pe culturi tisulare; virusul este mai uşor de depistat, cu toate acestea, prin evidenţierea unei creşteri a nivelului de anticorpi între serurile de fază acută şi cea de convalescenţă. Diagnosticul diferenţial al rujeolei tipice include rubeola, scarlatina, rash-urile medicamentoase, boala serului, roseola infantum, mononucleoza infecţioasă, infecţiile cu adenovirusuri, cu echo- şi coxsackievirusuri (vezi Tabelul 265-8). Trăsăturile distinctive ale rubeolei includ evoluţia sa uşoară cu simptome generale minime sau absente, ganglioni măriţi (şi de obicei sensibili) în regiunea postauriculară şi suboccipitală, subfebră, formulă leucocitară normală, absenţa uzuală a unui prodrom recognoscibil şi durată redusă. Scarlatina poate fi în primul rînd sugerată de faringită şi de febră, dar leucocitoza existentă în scarlatină este absentă în rujeolă, iar morfologia rash-ului este distinctă. Erupţiile medicamentoase (de exemplu, după fenobarbital sau sulfamide) se aseamănă cu rash-ul rujeolic, dar, din nou, lipseşte prodromul tipic, tusea şi progresiunea cranio-caudală a rash-ului, iar palmele şi plantele sînt cel mai frecvent implicate. În această situaţie, anamneza este importantă. Roseola infantum poate produce un rash cutanat similar aceluia din rujeolă, dar se constată rareori la copiii > 3 ani. În general poate fi diferenţiată prin temperatura iniţială crescută, absenţa semnului Koplik şi a stării generale alterate, iar rash-ul apare simultan cu defervescenţa. Diagnosticul diferenţial al sindromului rujeolei atipice este similar cu cel al rujeolei tipice; cu toate acestea pleiomorfismul rash-ului şi semnele generale severe care se constată uneori pot sugera febra pătată a Munţilor Stîncoşi, leptospiroza, varicela hemoragică sau infecţie meningococică; alte diagnostice diferenţiale includ anumite pneumonii bacteriene sau virale, colagenoze, cum ar fi AR juvenilă, şi sindromul Kawasaki (sindrom ganglionar cutaneomucos). Antecedentele de expunere la rujeolă şi administrarea anterioară a vaccinului cu virus inactivat sugerează diagnosticul, dar confirmarea diagnosticului poate să facă necesară izolarea virusului, studii serologice sau ambele.

Prognostic şi profilaxie

La copiii sănătoşi, cu o nutriţie adecvată, rujeola are o mortalitate scăzută dacă nu apar complicaţiile. Vaccinul cu virus viu atenuat poate oferi o imunitate de lungă durată. Vaccinul produce o infecţie blîndă sau inaparentă, lipsită de contagiozitate şi un răspuns al anticorpilor similar celui din rujeola naturală. Febra > 38°C apare după 5 pînă la 12 zile de la inoculare la mai puţin de 5% dintre vaccinaţi şi este adesea urmată de rash. Reacţiile SNC sînt foarte rare. Pentru vaccinarea de rutină, vezi Vaccinările în copilărie în Cap. 256. Contacţii susceptibili expuşi pot fi protejaţi prin administrarea vaccinului viu la cel puţin două zile de la expunere. Alternativ, (de exemplu la gravide şi la copii < 1 an), se administrează imediat imunoglobulina rujeolică (MIG) sau imunoglobulină serică 0,25 ml/kg i.m. Aceasta este urmată de vaccinare la 5-6 luni dacă este recomandat din punct de vedere medical (de exemplu, pacienta nu mai este însărcinată, copilul are acum > 1 an). Administrarea simultană a MIG sau a imunoglobulinei serice cu vaccinul este contraindicată. Unui pacient susceptibil expus, aflat într-o situaţie care contraindică utilizarea oricărui vaccin antirujeolic cu virus viu (vezi mai jos), trebuie să i se administreze MIG sau imunoglobulina serică 0,5 ml/kg i.m. (maxim 15 ml). Trebuie luată în considerare administrarea i.v. a globulinei dacă un astfel de pacient imunodeprimat prezintă şi o tulburare de coagulare (trombocitopenie). Contraindicaţii fată de utilizarea oricărui vaccin antirujeolic cu virus viu includ malignităţile generalizate (de exemplu, leucemia şi limfoamele), boli cu imunodeficienţe şi terapia corticosteroidiană, iradierea, agenţii alchilanţi sau antimetaboliţii. Motivele de a amîna vaccinarea includ sarcina, orice boală febrilă acută, TBC activă netratată sau administrarea anticorpilor (cum ar fi sîngele integral, plasma sau orice imunoglobulină) într-un interval anterior de 8 săptămîni. La copiii şi sugarii infectaţi cu HIV, vaccinul antirujeolic viu este recomandat acelora care au sau nu simptome, dar care nu au o imunodeficienţă severă. La aceşti copii, riscul unei infecţii rujeoloase severe sau letale depăşeşte riscul teoretic al rujeolei asociate vaccinului. Vaccinul nu trebuie administrat copiilor infectaţi HIV cu imunodeprimare severă, care au un număr de CD4 scăzut în mod proporţional sau absolut, pentru că au existat cazuri de rujeolă produse de o tulpină vaccinală la copiii cu afecţiune HIV avansată.

Tratament

Tratamentul este simptomatic. Infecţiile bacteriene secundare necesită antimicrobiene adecvate. Vitamina A reduce morbiditatea şi mortalitatea la copiii malnutriţi cu rujeolă severă. La copiii > 1 an trebuie administrată vitamina A 200 000 UI p.o. timp de două zile (doza totală 400 000 UI) dacă există semne oftalmologice de deficienţă de vitamina A, cu repetare după 4 săptămîni. Copiii fără semne oftalmologice de deficienţă de vitamina A primesc o doză unică de 200 000 UI. Copiii între 6 luni şi 1 an trebuie să primească o doză de 100 000 UI. Imunoglobulinele serice sînt ineficiente în encefalită; tratamentul simptomatic reprezintă singurul tratament disponibil.

[modifică] Vezi şi

• Rubeolă
• Varicelă
• Variolă
• Listă de boli infecţioase frecvente