Meningită

De la Wikipedia, enciclopedia liberă
Salt la: Navigare, căutare
Meningită
Clasificare și resurse externe

Meningele sistemului nervos central: dura mater, arahnoida şi pia mater.
ICD-10 G00G03
ICD-9 320322
DiseasesDB 22543
MedlinePlus 000680
eMedicine med/2613 emerg/309 emerg/390
MeSH D008581

Meningita este o inflamaţie a membranelor de protecţie care învelesc creierul şi măduva spinării, cunoscute sub denumirea colectivă de meninge.[1] Inflamaţia poate fi provocată de infecţia cu virusuri, bacterii sau alte microorganisme, sau, în cazuri mai rare, de anumite medicamente.[2] Meningita poate fi letală din cauza proximităţii inflamaţiei faţă de creier şi măduva spinării; prin urmare, afecţiunea este clasificată drept urgenţă medicală.[1][3]

Cele mai frecvente simptome ale meningitei includ: durere de cap şi redoare (înţepenirea cefei) asociate cu febră, confuzie sau nivel scăzut de conştienţă, vărsături şi intoleranţă la lumină (fotofobie) sau zgomot (fonofobie). De regulă, copiii prezintă numai simptome nespecifice, cum sunt iritabilitatea şi somnolenţa. Prezenţa unei erupţii cutanate poate indica o anumită cauză a meningitei; de exemplu, meningita cauzată de meningococ poate fi însoţită de o erupţie cutanată caracteristică.[1][4]

Diagnosticul de meningită este stabilit sau exclus în urma efectuării unei puncţii lombare. Procedura constă în introducerea unui ac în coloana vertebrală în scopul prelevării unei mostre de lichid cefalorahidian (LCR) care înconjoară creierul şi măduva spinării. Analiza LCR se efectuează în cadrul unui laborator medical.[3] Tratamentul primar în cazul meningitei acute constă în administrarea imediată de antibiotice şi, în unele cazuri, de medicamente antivirale. De asemenea, se pot administra corticosteroizi pentru a împiedica eventualele complicaţii în urma inflamaţiei excesive.[3][4] Meningita poate determina consecinţe de durată, cum sunt pierderea auzului, epilepsie, hidrocefalie şi deficienţe cognitive, îndeosebi dacă nu este tratată prompt.[1][4] Unele forme de meningită (cum sunt cele asociate infecţiei cu meningococ, Haemophilus influenzae tip B, pneumococ sau cu virusul oreionului) pot fi prevenite prin imunizare.[1]

Semne şi simptome[modificare | modificare sursă]

Caracteristici clinice[modificare | modificare sursă]

Caz de meningită manifestată prin redoare, epidemia de meningită din Texas din anul 1911–1912.

În cazul adulţilor, cel mai frecvent simptom de meningită este durerea de cap severă, care se produce în aproape 90% din cazurile de meningită bacteriană, urmat de rigiditatea cervicală (incapacitatea de a înclina capul înainte din cauza înţepenirii muşchilor cefei şi a tensiunii musculare sporite).[5] În general, prezenţa concomitentă a următoarelor trei semne este specifică bolii: rigiditate cervicală, febră subită şi stare mintală alterată; totuşi, cele trei semne nu se manifestă împreună decât în 44–46% din cazurile de meningită bacteriană.[5][6] Dacă niciunul dintre cele trei semne nu este prezent, probabilitatea de meningită este extrem de redusă.[6] Alte semne asociate frecvent meningitei includ fotofobia (intoleranţa la lumină puternică) şi fonofobia (intoleranţa la zgomot puternic). Adesea, copiii mici nu prezintă simptomele menţionate mai sus, ci doar o stare de iritabilitate, însoţită de o stare generală deteriorată.[1] Fontanela (moalele capului) se poate inflama în cazul nou-născuţilor cu vârsta sub 6 luni. Alte simptome care deosebesc meningita de alte boli mai puţin grave în cazul copiilor sunt: durere la nivelul membrelor inferioare, extremităţile reci şi anomalii ale culorii pielii.[7][8]

Rigiditatea cervicală se manifestă în 70% din cazurile de meningită bacteriană în rândul adulţilor.[6] Alte semne ale meningismului includ prezenţa semnului Kernig sau a semnului Brudzinski. Pentru depistarea semnului Kernig, pacientul trebuie să se afle în decubit, cu coapsele şi genunchii îndoiţi la 90 de grade. În cazul persoanelor cu semn Kernig pozitiv, durerea limitează extensia pasivă a genunchilor. Semnul Brudzinski pozitiv constă în flectarea cefei care produce flexia involuntară a coapselor şi genunchilor. Deşi semnul Kernig şi semnul Brudzinski sunt utilizate frecvent pentru stabilirea diagnosticului de meningită, sensibilitatea acestor teste este limitată.[6][9] Totuşi, acestea au o specificitate ridicată în cazul meningitei, manifestându-se rareori în alte boli.[6] Un alt test, de accentuare a durerii de cap prin mişcare bruscă, ajută la stabilirea diagnosticului de meningită în cazul persoanelor cu febră şi cefalee. Pacientului i se cere să îşi rotească rapid capul pe plan orizontal; dacă mişcarea nu accentuează durerea de cap, probabilitatea ca acesta să sufere de meningită este scăzută.[6]

Meningita provocată de bacteria Neisseria meningitidis (cunoscută sub denumirea de „meningită meningococică”) poate fi deosebită de alte forme de meningită prin faptul că poate debuta cu purpură, cu evoluţie rapidă.[7] Purpura este o erupţie de pete roşii, mici, neregulate, hemoragice („peteşii”) în zona toracelui, pe membrele inferioare, membranele mucoase, conjunctivă şi (ocazional) pe palme sau pe tălpi. Leziunile nu îşi schimbă culoarea, roşeaţa nedispărând prin apăsare cu degetul sau cu un pahar din sticlă. Deşi purpura nu este neapărat prezentă în cazul meningitei meningococice, simptomul este caracteristic acestei boli; totuşi, poate apărea în cazul meningitei provocate de alte bacterii.[1] Alte simptome care pot oferi indicii privind cauza meningitei sunt cele care însoţesc boala „mână-gură-picior” şi herpesul genital, ambele afecţiuni fiind asociate cu diverse forme de meningită virală.[10]

Complicaţii în faza iniţială[modificare | modificare sursă]

Charlotte Cleverley-Bisman a suferit în copilăria timpurie de meningită meningococică severă; în cazul ei, leziunile de purpură au evoluat până la cangrenă, necesitând amputarea tuturor membrelor. Fetiţa a supravieţuit, devenind cazul emblematic într-o campanie de vaccinare împotriva meningitei în Noua Zeelandă.

În faza iniţială a bolii pot apărea şi alte probleme care pot necesita tratamente specifice şi care, în unele cazuri, pot indica o gravitate mai mare a bolii sau un prognostic mai pesimist. Infecţia poate declanşa o stare septică, sindromul de răspuns inflamator sistemic sau scăderea tensiunii arteriale, accelerarea ritmului cardiac, temperatură corporală ridicată sau neobişnuit de scăzută şi accelerarea ritmului respiraţiei. În faza de început a bolii se poate produce o scădere puternică a tensiunii arteriale, îndeosebi, dar nu exclusiv în cazul meningitei meningococice; aceasta poate determina irigarea insuficientă a altor organe.[1] Coagularea intravasculară diseminată, activarea excesivă a coagulării, poate obstrucţiona fluxul sangvin către organe, crescând în mod paradoxal riscul de hemoragie. În cazul meningitei meningococice se poate produce cangrenarea membrelor.[1] Infecţiile cu meningococ şi pneumococ severe pot provoca hemoragii la nivelul glandelor suprarenale, determinând sindromul Waterhouse-Friderichsen, care este adesea letal.[11]

Ţesutul cerebral se poate inflama, presiunea din interiorul craniului poate creşte, iar inflamarea creierului poate provoca hernierea acestuia la baza craniului. Acest fapt se caracterizează prin scăderea nivelului de conştienţă, pierderea reflexului pupilar fotomotor şi adoptarea unei posturi anormale.[4] De asemenea, inflamarea ţesutului cerebral poate obstrucţiona fluxul normal de lichid cefalorahidian în zona creierului (hidrocefalie).[4] Convulsiile pot apărea din diverse motive; în cazul copiilor, convulsiile sunt frecvente în fazele de început ale meningitei (în 30% din cazuri), fără a indica neapărat cauza bolii.[3] Convulsiile pot fi rezultatul presiunii ridicate şi inflamării ţesutului cerebral.[4] Convulsiile focale (convulsii care implică un membru sau o parte a corpului), convulsiile persistente, cele cu manifestare târzie şi cele dificil de controlat cu medicamente indică un prognostic pe termen lung mai rezervat.[1]

Inflamarea meningelui poate provoca anomalii ale nervilor cranieni, un grup de nervi cu originea în trunchiul cerebral care asigură inervaţia capului şi a gâtului şi care controlează, printre altele, motilitatea oculară, muşchii feţei şi auzul.[1][6] Simptomele vizuale şi pierderea auzului pot persista după încheierea unui episod de meningită.[1] Inflamarea creierului (encefalită) sau a vaselor de sânge din creier (vasculită cerebrală), precum şi formarea de cheaguri de sânge în vene (tromboză venoasă cerebrală), pot provoca stări de slăbiciune, pierderea sensibilităţii sau anomalii ale mişcărilor sau funcţiilor părţilor corpului inervate de nervii care îşi au rădăcina în zona afectată a creierului.[1][4]

Cauze[modificare | modificare sursă]

De obicei, meningita este cauzată de o infecţie cu microorganisme. Majoritatea infecţiilor se datorează virusurilor,[6] urmate cel mai frecvent de infecţiile cu bacterii, fungi şi protozoare.[2] De asemenea, poate fi provocată de diverse cauze neinfecţioase.[2] Termenul meningită aseptică se referă la cazurile de meningită în care nu se poate demonstra infecţia bacteriană. Acest tip de meningită este de obicei provocat de virusuri, dar poate apărea şi din cauza unor infecţii bacteriene care au fost deja tratate parţial, când bacteriile dispar din meninge, sau agenţii patogeni infectează un spaţiu adiacent meningelui (de exemplu sinuzită). Endocardita (o infecţie a valvelor cardiace cu difuzia unor mici grupuri de bacterii în circulaţia sanguină) poate provoca meningită aseptică. Meningita aseptică poate fi, de asemenea, rezultatul infecţiei cu spirochete, un tip de bacterii care includ Treponema pallidum (cauza sifilisului) şi Borrelia burgdorferi (cunoscută prin faptul că provoacă boala Lyme). Meningita poate fi întâlnită în malaria cerebrală (malarie care infectează creierul) sau meningita amibiană, o meningită produsă de infecţia cu amibe precumNaegleria fowleri, contractată din surse de apă dulce.[2]

Bacterii[modificare | modificare sursă]

Tipurile de bacterii care provoacă meningita bacteriană sunt diferite, în funcţie de grupa de vârstă în care se încadrează persoanele infectate.

  • La copiii prematuri şi nou-născuţi cu vârsta de până la trei luni, cauzele frecvente sunt streptococii de grup B (subtipurile III, care populează în mod obişnuit vaginul şi reprezintă cauza principală de infecţie în prima săptămână de viaţă) şi bacteriile care se găsesc în mod normal în tractul digestiv, cum este Escherichia coli (purtător al antigenului K1). Listeria monocytogenes (serotipul IVb) poate afecta nou-născutul şi apare în caz de epidemii.
  • Copiii mai mari sunt cel mai frecvent afectaţi de Neisseria meningitidis (meningococ) şi Streptococcus pneumoniae (serotipurile 6, 9, 14, 18 şi 23) iar cei sub cinci ani, de Haemophilus influenzae tip B (în ţările în care nu se efectuează vaccinarea).[1][3]
  • La adulţi, Neisseria meningitidis şi Streptococcus pneumoniae reprezintă, împreună, 80% din cauzele de meningită bacteriană. Riscul infecţiei cu Listeria monocytogenes este crescut la persoanele cu vârsta de peste 50 de ani.[3][4] Introducerea vaccinului pneumococic a scăzut ratele de meningită pneumococică atât la copii, cât şi la adulţi.[12]

Traumatismele craniene recente pot permite pătrunderea bacteriilor de la nivelul cavităţii nazale în spaţiul meningeal. În mod similar, dispozitivele amplasate la nivelul creierului şi meningelui, de exemplu şunturi cerebrale, drenuri extraventriculare sau rezervoare Ommaya, pot determina un risc crescut de meningită. În aceste cazuri, este mai probabilă infecţia cu Stafilococi, Pseudomonas, şi alte bacterii Gram-negative.[3] Aceşti agenţi patogeni sunt de asemenea asociaţi cu meningită la persoanele cu sistem imunitar deficitar.[1] O infecţie la nivelul capului şi gâtului, cum este otita medie sau mastoidita, poate duce la meningită în cazul unui procentaj redus de persoane.[3] Persoanele cu implanturi cohleare pentru pierderea auzului prezintă un risc mai mare de meningită pneumococică.[13]

Meningita tuberculoasă, care este o meningită provocată de Mycobacterium tuberculosis, este mai frecventă la persoanele din ţările în care tuberculoza este endemică, dar este de asemenea întâlnită la persoane cu probleme imunitare cum este SIDA.[14]

Meningita bacteriană recurentă poate fi provocată de malformaţii anatomice persistente, fie congenitale, fie dobândite, sau de tulburări ale sistemului imunitar.[15] Defectele anatomice permit continuitatea dintre mediul extern şi sistemul nervos. Cauza cea mai frecventă de meningită recurentă este fractura craniană,[15] în special fracturile care afectează baza craniului sau care se extind spre sinusuri şi stânca temporalului.[15] Aproximativ 59% din cazurile de meningită recurentă se datorează unor astfel de anomalii anatomice, 36% se datorează unor deficite imunitare cum este deficitul de complement, care predispune mai ales la meningita meningococică recurentă, şi 5% se datorează infecţiilor curente în zone adiacente meningelor.[15]

Virusuri[modificare | modificare sursă]

Virusurile care provoacă meningită includ enterovirusuri, virusul Herpes simplex de tip 2 (şi mai puţin frecvent de tip 1), virusul Varicella zoster (cunoscut prin faptul că provoacă vărsat de vânt şi zona zoster), virusul urlian, HIV şi VCML.[10]

Fungi[modificare | modificare sursă]

Există un număr de factori de risc pentru meningita fungică, inclusiv utilizarea medicamentelor imunosupresoare (cum ar fi terapia de după transplantul de organe), HIV/SIDA,[16] şi pierderea imunităţii asociată cu înaintarea în vârstă.[17] Este mai puţin frecventă la cei cu sistem imunitar normal[18] dar a apărut prin medicaţie contaminată.[19] Debutul simptomelor este de obicei treptat, cu dureri de cap şi febră prezente cu cel puţin două săptămâni înaintea diagnosticului.[17] Cea mai frecventă formă de meningită fungică este meningita criptococică provocată de Cryptococcus neoformans.[20] În Africa, se estimează că meningita criptococică este cauza cea mai frecventă a meningitei [21] şi reprezintă 20–25% dintre decesele legate de SIDA în Africa.[22] Alţi agenţi fungici frecvenţi includ specii de Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis şi Candida.[17]

Paraziţi[modificare | modificare sursă]

Cauza parazitară este deseori preconizată când există o predominanţă a eozinofile (un tip de globule albe ale sângelui) în LCR. Paraziţii implicaţi cel mai frecvent sunt Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum, Schistosoma, şi, de asemenea, afecţiuni precum cisticercoza, toxocariaza, infecţia cu baylisascaris, paragonimiaza şi un număr de infecţii mai rare şi tulburări neinfecţioase.[23]

Meningita neinfecţioasă[modificare | modificare sursă]

Meningita poate apărea ca rezultat al mai multor cauze neinfecţioase: răspândirea cancerului la meninge (meningita malignă sau neoplazică)[24] şi anumite medicamente (în principal medicamente anti-inflamatorii nesteroidiene, antibiotice şi imunoglobuline intravenoase).[25] De asemenea, poate fi provocată de mai multe afecţiuni inflamatorii, cum sunt sarcoidoza(denumită în acest caz neurosarcoidoză), tulburări ale ţesutului conjunctiv, cum este lupusul eritematos sistemic şi unele forme de vasculită (tulburări inflamatorii ale peretelui vasului de sânge), cum este boala Behçet.[2]Chisturile epidermoide şi chisturile dermoide pot provoca meningită prin eliberarea unui material cu acţiune iritantă la nivelul spaţiului subarahnoidian.[2][15] Meningita Mollaret este un sindrom de episoade recurente de meningită aseptică; se consideră că este provocată de virusul herpes simplex de tip 2. Rareori, migrena poate provoca meningită, dar acest diagnostic este stabilit de obicei numai după ce au fost eliminate alte cauze.[2]

Mecanism[modificare | modificare sursă]

Meningele este format din trei membrane care, împreună cu lichidul cefalorahidian, cuprind şi protejează creierul şi măduva spinării (sistemul nervos central). Pia mater este o membrană impermeabilă foarte delicată, care aderă ferm la suprafaţa creierului, urmând toate contururile minore. Membrana arahnoidă (denumită astfel datorită aspectului asemănător unei pânze de păianjen) este un sac care aderă strâns de partea superioară a membranei pia mater. Spaţiul subarahnoidian separă membranele arahnoidă şi pia mater şi este umplut cu lichidul cefalorahidian. Membrana cea mai externă, dura mater, este o membrană groasă, durabilă, fixată de arahnoidă şi de craniu.

În meningita bacteriană, bacteriile ajung la nivelul meningelui prin una din două căi principale: fie prin circulaţia sanguină, fie prin contactul direct dintre meninge şi cavitatea nazală sau piele. În majoritatea cazurilor, meningita este urmarea invaziei circulaţiei sanguine de către microorganisme care trăiesc pe suprafeţele mucoase cum este cavitatea nazală. Deseori, aceasta este la rândul ei precedată de infecţii virale care distrug bariera reprezentată de suprafeţele mucoase în mod normal. Odată ce bacteriile au pătruns în circulaţia sanguină, acestea pătrund în spaţiul subarahnoidian în locuri în care bariera hematoencefalică este vulnerabilă, cum este plexul coroidian. Meningita apare la 25% dintre nou-născuţii cu infecţii sanguine provocate de streptococii de grup B; acest fenomen este mai puţin frecvent la adulţi.[1] Contaminarea directă a lichidului cefalorahidian poate fi cauzată de dispozitive permanente implantate la nivelul encefalului, fracturi cerebrale, sau infecţii ale nazofaringelui sau sinusurilor nazale, care au format un tract cu spaţiul subarahnoidian (vezi mai sus); ocazional, pot fi identificate defecte congenitale ale dura mater.[1]

Inflamaţia masivă care apare în spaţiul subarahnoidian în timpul meningitei nu este rezultatul direct al infecţiei bacteriene ci, mai curând, poate fi larg atribuită răspunsului sistemului imunitar la pătrunderea bacteriilor în sistemul nervos central. Când componentele membranei celulare bacteriene sunt identificate de către celulele imune ale creierului (astrocite şi microglii), acestea răspund prin eliberarea unor cantităţi mari de citochine, mediatori asemănători hormonilor, care recrutează alte celule imune şi stimulează alte ţesuturi care participă la răspunsul imun. Bariera hematoencefalică devine mai permeabilă, ducând la edem cerebral "vasogenic" (umflare a creierului din cauza scurgerii de lichid de la nivelul vaselor sanguine). În LCR pătrunde un număr mare de globule albe sanguine, provocând inflamaţia meningelor şi ducând la "edem interstiţial" (umflare din cauza prezenţei lichidului intercelular). În plus, apare o inflamaţie a pereţilor vaselor sanguine (vasculită cerebrală), ceea ce duce la scăderea fluxului sanguin şi apariţia celui de-al treilea tip de edem, "edem citotoxic". Toate cele trei forme de edem cerebral duc la creşterea tensiunii intracraniene; împreună cu scăderea tensiunii arteriale, deseori întâlnită în infecţie acută (din punct de vedere medical), acest lucru înseamnă că sângele prezintă dificultăţi mai mari de a pătrunde în creier şi, în consecinţă, celulele cerebrale sunt lipsite de oxigen şi suferă procesul de apoptoză (moarte celulară moarte celulară programată automată).[1]

Este recunoscut faptul că administrarea de antibiotice poate agrava iniţial procesul descris mai sus, prin creşterea volumului de produse ale membranelor celulare bacteriene eliberate prin distrugerea bacteriilor. Anumite tratamente, cum ar fi utilizarea de corticosteroizi, au scopul de a atenua răspunsul sistemului imunitar la acest fenomen.[1][4]

Diagnostic[modificare | modificare sursă]

Rezultate ale testelor LCR în diverse tipuri de meningită[26]
Tipul de meningită   Glucoză   Proteine Celule
Bacteriană acută scăzut crescut polimorfonucleare,
frecvent > 300/mm³
Virală acută normal normal sau crescut mononucleare,
< 300/mm³
Tuberculoasă scăzut crescut mononucleare şi
polimorfonucleare, < 300/mm³
Fungică scăzut crescut < 300/mm³
Malign scăzut crescut de obicei
mononucleare

Analize de sânge şi imagistică[modificare | modificare sursă]

În cazurile suspectate de meningită, se efectuează analize de sânge pentru markerii inflamatori (de exemplu proteina C reactivă, hemograma completă), precum şi hemoculturi.[3][27]

Cel mai important test prin care se identifică sau se exclude meningita este analiza lichidului cefalorahidian prin puncţie lombară (puncţie spinală).[28] Totuşi, puncţia lombară este contraindicată dacă în creier este prezentă o masă (tumoare sau abces) sau dacă presiunea intracraniană este ridicată, deoarece poate duce la hernie cerebrală. Dacă pacientul prezintă risc de prezenţă a unei mase sau de presiune intracraniană ridicată (leziune craniană recentă, antecedente cunoscute ale sistemului imunitar, localizarea semnelor neurologice sau presiunea intracraniană crescută confirmată la examinare), se recomandă ca înainte de puncţia lombară să se efectueze un examen prin CT sau IRM.[3][27][29] Această situaţie se întâlneşte în 45% din toate cazurile la adulţi.[4] Dacă este nevoie de CT sau IRM înainte de puncţia lombară, sau dacă puncţia lombară se dovedeşte a fi dificilă, ghidurile profesionale recomandă administrarea prealabilă de antibiotice pentru a preveni întârzierea tratamentului,[3] mai ales dacă acesta poate dura mai mult de 30  de minute.[27][29] Frecvent, CT sau IRM se efectuează mai târziu, pentru a evalua complicaţiile meningitei.[1]

În formele severe de meningită, poate fi importantă monitorizarea electroliţilor serici; de exemplu, hiponatremia apare frecvent în meningita bacteriană, din cauza unei combinaţii de factori, printre care deshidratarea, secreţia inadecvată a hormonului antidiuretic sau administrarea intravenoasă de fluide excesiv de agresivă.[4][30]

Puncţia lombară[modificare | modificare sursă]

Coloraţia gram a meningococilor dintr-o cultură arată bacterii Gram-negative (roz), adesea în perechi

Puncţia lombară se efectuează astfel: pacientul adoptă poziţia corectă, de obicei ghemuit pe o parte la orizontală; se aplică un anestezic local şi se introduce un ac în sacul dural (care înconjoară măduva spinării) pentru a colecta lichidul cefalorahidian (LCR). După realizarea acestei operaţiuni, se măsoară „presiunea de deschidere” a LCR, cu ajutorul unui manometru. Valorile normale ale presiunii sunt cuprinse între 6 ;i 18 cm apă (cmH2O);[28] în meningita bacteriană, presiunea este de obicei crescută.[3][27] În meningita criptococică, presiunea intracraniană este semnificativ crescută.[31] Aspectul iniţial al lichidului poate indica natura infecţiei: LCR tulbure indică un conţinut crescut de proteine, celule sanguine albe şi roşii şi/sau bacterii, şi prin urmare poate sugera o meningită bacteriană.[3]

Proba de LCR este examinată pentru a se decela prezenţa şi tipurile de leucocite, hematii, conţinutul de proteine şi glicorahia.[3] Coloraţia Gram a probei poate demonstra prezenţa bacteriilor în meningita bacteriană, însă absenţa bacteriilor nu exclude meningita bacteriană, deoarece bacteriile sunt prezente în doar 60% din cazuri; această cifră scade cu încă 20% dacă s-au administrat antibiotice înainte de efectuarea puncţiei. De asemenea, coloraţia Gram prezintă mai puţină valoare diagnostică în cazul anumitor infecţii, cum ar fi listerioza. Cultura microbiologică a probei are sensibilitate mai mare (identifică organismul 70–85% din cazuri), însă până la apariţia rezultatelor este nevoie de un interval de timp de până la 48 de ore.[3] Tipul de celule albe care predomină (vezi tabelul) indică dacă meningita este bacteriană (caz în care predomină neutrofilele) sau virală (caz în care de obicei predomină limfocitele),[3] deşi în stadiile incipiente ale bolii acest fapt nu constituie întotdeauna un indiciu relevant. Mai puţin frecvent predomină eozinofilele, ceea ce sugerează că boala este provocată de paraziţi sau fungi, printre altele.[23]

În mod normal, concentraţia de glucoză din LCR (glicorahia) depăşeşte 40% din valoarea glicemiei. În meningita bacteriană, valoarea este de obicei mai scăzută; prin urmare, valoarea glucozei din LCR se împarte la glicemie (raportul dintre concentraţia glucozei din LCR şi concentraţia serică a glucozei). Un raport ≤0,4 indică meningita bacteriană;[28] la nou-născuţi, valoarea normală a glucozei din LCR este mai ridicată, prin urmare un raport mai mic de 0,6 (60%) este considerat anormal.[3] Valorile crescute ale acidului lactic în LCR indică o probabilitate crescută de prezenţă a meningitei bacteriene, la fel şi valorile ridicate ale leucogramei.[28] Dacă valoarea acidului lactic este sub 35 mg/dl iar persoanei nu i s-au administrat antibiotice în prealabil, acest fapt poate exclude meningita bacteriană.[32]

Diverse alte teste specializate pot fi utilizate pentru a distinge între diverse tipuri de meningită. Un test de aglutinare cu latex poate fi pozitiv în meningita provocată de Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis,Haemophilus influenzae, Escherichia coli şi streptococii de grupă B; utilizarea de rutină acestui test nu este încurajată, deoarece impune modificarea tratamentului numai în cazuri rare, însă poate fi utilizat dacă alte teste nu au valoare diagnostică. Similar, testul cu lizat de Limulus poate fi pozitiv în meningita provocată de bacterii Gram-negative, însă are utilitate scăzută, cu excepţia cazului în care prin alte teste nu s-a putut stabili un diagnostic.[3] Reacţia de polimerizare în lanţ (PCR) este o tehnică prin care se amplifică urmele de ADN bacterian, pentru a detecta prezenţa ADN-ului bacterian sau viral în lichidul cefalorahidian; este un test de înaltă sensibilitate şi specificitate, fiind suficiente cantităţi infime din ADN-ul agentului patogen. Poate identifica bacteriile în meningita bacteriană şi poate contribui la distingerea diverselor cauze ale meningitei virale (enterovirus, virusul herpes simplex 2 şi virusul urlian la cei care nu au fost vaccinaţi împotriva acestuia).[10] Serologia (identificarea anticorpilor specifici împotriva anumitor virusuri) poate fi utilă în meningita virală.[10] Dacă se suspectează meningita tuberculoasă, proba este prelucrată prin coloraţie Ziehl-Neelsen, care are sensibilitate scăzută, şi cultură, care are o durată de prelucrare îndelungată; se foloseşte din ce în ce mai mult PCR.[14] Diagnosticul de boală meningococică se poate stabili cu costuri scăzute, prin folosirea unei coloraţii de cerneală de India asupra probei de LCR; totuşi, decelarea antigenului criptococic în sânge sau LCR este un test mai sensibil, în special la persoanele cu SIDA.[33][34]

O dificultate în diagnoză şi tratament o constituie „meningita tratată parţial”, în care simptomele de meningită persistă după administrarea de antibiotice (de exemplu, pentru suspiciunea de sinuzită). În astfel de cazuri, rezultatele analizei LCR se pot asemăna cu cele pentru meningita virală, însă este posibil să fie necesară continuarea tratamentului cu antibiotice până când există dovezi pozitive concludente cu privire la cauza virală a bolii (de exemplu, test PCR pozitiv pentru enterovirus).[10]

Examenul anatomopatologic[modificare | modificare sursă]

Histopatologia meningitei bacteriene: autopsia unei persoane cu meningită pneumococică arată infiltraţii inflamatorii ale membranei pia mater formate din granulocite neutrofile (casetă, rezoluţie crescută).

Meningita poate fi diagnosticată în urma decesului. La examenul anatomopatologic se constată de obicei inflamaţia generalizată a meningelor pia mater şi arahnoidă. Granulocitele neutrofile tind să migreze în lichidul cefalorahidian şi la baza creierului; este posibil să fie înconjurate de puroi, împreună cu nervii cranieni şi măduva spinării, precum şi vasele de sânge din meninge.[35]

Prevenţie[modificare | modificare sursă]

Pentru anumite cauze ale meningitei, se poate asigura protecţie pe termen lung prin vaccinare sau pe termen scurt prin tratament cu antibiotice. De asemenea, este posibil să fie eficace unele măsuri de comportament.

Tipuri de comportament[modificare | modificare sursă]

Meningita bacteriană și cea virală sunt contagioase, dar niciuna dintre acestea nu este la fel de contagioasă precum răceala sau gripa.[36] Ambele forme de meningită pot fi transmise direct prin sărut, strănut sau tuse, prin picături de secreții respiratorii, dar nu se transmit prin simpla respirare a aerului dintr-un spaţiu în care s-a aflat o persoană bolnavă de meningită.[36] De regulă, meningita virală este cauzată de enterovirusuri și, cel mai frecvent, se răspândește prin intermediul materiilor fecale.[36] Riscul de infectare poate fi redus prin modificarea tipului de comportament care a condus la transmiterea bolii.

Vaccinare[modificare | modificare sursă]

Începând cu anii 1980, multe țări au inclus imunizarea împotriva Haemophilus influenzae tip B în schema obligatorie de vaccinare pentru copii. Practic, astfel, acest agent patogen a încetat să mai reprezinte o cauză a apariţiei meningitei la copiii din ţările respective. Pe de altă parte, în ţările în care se înregistrează o incidenţă crescută a bolii, vaccinul este încă prea scump.[37][38] În acelaşi timp, imunizarea împotriva oreionului a dus la scăderea semnificativă a numărului de cazuri de meningită urliană care, înainte de vaccinare, apărea la 15 % din totalul cazurilor de oreion.[10]

Există vaccinuri meningococice de grup A, C, W135 și Y.[39] În ţările în care s-a introdus vaccinul meningococic de grup C, numărul cazurilor de meningită provocate de acest agent patogen a scăzut substanţial.[37] În prezent, există un vaccin tetravalent care combină toate cele patru vaccinuri. Imunizarea cu vaccinul ACW135Y împotriva celor patru tulpini reprezintă în prezent o condiţie obligatorie pentru acordarea vizei pentru pelerinajul de la Mecca (Hajj).[40] Conceperea unui vaccin meningococic de grup B s-a dovedit a fi mult mai dificilă deoarece, în acest caz, proteinele de la suprafaţă (utilizate de regulă pentru crearea unui vaccin) au generat un slab răspuns al sistemului imunitar sau au avut reacţii încrucişate cu proteinele umane.[37][39] Există totuși anumite țări (Noua Zeelandă, Cuba, Norvegia și Chile) care au creat vaccinuri împotriva tulpinilor locale meningococice de grup B; unele dintre aceste vaccinuri au avut rezultate bune și sunt incluse în prezent în schemele de imunizare locale.[39] În Africa, până de curând, prevenirea și controlul epidemiei de meningită se bazau pe detectarea timpurie a bolii și campanii de vaccinare în masă cu vaccinuri polizaharidice bivalente A/C sau trivalente A/C/W135 a populaţiei supuse riscului,[41] deşi vaccinul MenAfriVac (vaccin meningococic de grup A) s-a dovedit eficient la persoanele tinere, fiind considerat un reper pentru parteneriatele pentru dezvoltarea de produse în zonele care dispun de resurse limitate.[42][43]

Vaccinarea de rutină împotriva Streptococcus pneumoniae cu vaccinul pneumococic conjugat (VPC), care asigură protecţie împotriva celor şapte serotipuri comune ale acestui agent patogen, reduce semnificativ incidenţa meningitei pneumococice.[37][44] Vaccinul polizaharidic pneumococic cu 23 de valenţe este administrat doar anumitor grupuri de persoane (pacienţi cu splenectomie, îndepărtarea chirurgicală a splinei); acest vaccin nu generează un răspuns imunitar semnificativ la toţi pacienţii, cum ar fi, de exemplu, copiii cu vârste mici.[44] Introducerea Bacillus Calmette-Guérin în schema de vaccinare a copiilor a redus semnificativ rata de meningită tuberculoasă, dar diminuarea eficienţei acestui vaccin în timpul perioadei adulte a impulsionat căutarea unui vaccin mai eficient.[37]

Antibiotice[modificare | modificare sursă]

Profilaxia pe termen scurt cu antibiotice reprezintă o altă metodă de prevenție, în special în cazul meningitei meningococice. Tratamentul profilactic cu antibiotice (rifampicină, ciprofloxacină sau ceftriaxonă) poate reduce riscul de a contracta boala în cazul contactului direct cu persoana bolnavă, dar nu asigură protecţie împotriva infectărilor ulterioare.[27][45] S-a constatat că rezistenţa la rifampicină creşte după utilizare, astfel încât s-a recomandat utilizarea altor medicamente.[45] Deşi antibioticele sunt folosite frecvent în prevenția meningitei la persoanele cu fractură de bază de craniu, nu există suficiente dovezi care să stabilească dacă această abordare este benefică sau nocivă.[46] Acest lucru este valabil atât în cazul pacienţilor care prezintă scurgeri de lichid cefalorahidian, cât și în cazul pacienţilor care nu prezintă astfel de scurgeri.[46]

Abordare terapeutică[modificare | modificare sursă]

Meningita comportă un risc vital și, netratată, se asociază cu o rată ridicată a mortalității;[3] întârzierea instituirii tratamentului se asociază cu o evoluţie nefavorabilă a bolii.[4] Astfel, până la obţinerea rezultatelor testelor de confirmare, trebuie să se iniţieze tratamentul cu antibiotice cu spectru larg.[29] În cazul suspiciunii de meningită meningococică, se recomandă administrarea de benzilpenicilină înainte de transferul pacientului la spital.[7] Este necesară administrarea intravenoasă de fluide în caz de hipotensiune (valoare scăzută a tensiunii) sau şoc.[29] Deoarece meningita poate cauza câteva complicaţii precoce severe, se recomandă efectuarea unui control medical periodic care să permită identificarea din timp a unor astfel de situaţii[29] și internarea persoanei într-o unitate de terapie intensivă, dacă este necesar.[4]

La pacienţii care prezintă un nivel foarte scăzut al stării de conștiență sau insuficiență respiratorie, poate fi necesară instituirea ventilației mecanice. Dacă există semne ale unei presiuni intracraniene crescute, pot fi luate măsuri pentru monitorizarea acesteia; în acest fel se va putea optimiza presiunea de perfuzie cerebrală și vor putea fi iniţiate diferite tratamente pentru scăderea presiunii intracraniene cu ajutorul medicației (de exemplu, manitol).[4] Convulsiile se tratează cu anticonvulsive.[4] Hidrocefalia (blocarea circulaţiei LCR) poate impune inserarea temporară sau pe termen lung a unui dispozitiv de drenaj, cum ar fi un șunt cerebral.[4]

Meningita bacteriană[modificare | modificare sursă]

Antibiotice[modificare | modificare sursă]

Formula structurală a ceftriaxonei, una dintre cefalosporinele din generaţia a III-a recomandate pentru tratamentul iniţial al meningitei bacteriene.

Tratamentul empiric (tratament în lipsa unui diagnostic precis) trebuie instituit imediat, chiar înainte de cunoaşterea rezultatelor puncției lombare și a examinării lichidului cefalorahidian. Selectarea tratamentului iniţial depinde în mare măsură de tipul bacteriei care a provocat meningita într-o anumită zonă și într-un anumit grup de populaţie. De exemplu, în Regatul Unit, tratamentul empiric include cefalosporine din generaţia a III-a, cum ar fi cefotaxima sau ceftriaxona.[27][29] În SUA, unde rezistenţa streptococilor la cefalosporine este crescută, se recomandă ca în tratamentul iniţial să se includă vancomicină.[3][4][27] Cloramfenicolul, administrat fie independent, fie în combinaţie cu ampicilina, pare să ofere rezultate la fel de bune.[47]

Tratamentul empiric poate fi ales ţinând cont de vârsta pacientului, de un posibil traumatism cranian, anterior infecției, de o posibilă intervenţie neurochirurgicală și de o posibilă prezenţă a unui șunt cerebral.[3] La copiii de vârstă mică și la persoanele de peste 50  de ani, precum și la pacienţii imunodeprimați, se recomandă includerea în tratament a ampicilinei, pentru a-i proteja împotriva infecției cu Listeria monocytogenes.[3][27] După ce se obţin rezultatele colorației Gram și după ce sunt identificate tipurile de bacterii care au cauzat infecția, antibioticele pot fi schimbate pentru a combate mai eficient agenţii patogeni identificaţi.[3] De regulă, obţinerea rezultatelor culturii LCR durează mai mult (24–48 ore). După obţinerea acestor rezultate, tratamentul empiric poate fi schimbat cu un tratament specific cu antibiotic, în funcţie de microorganismul care a cauzat infecția și de sensibilitatea acestuia la antibiotice.[3] Pentru ca un antibiotic să fie eficient împotriva meningitei, acesta trebuie să fie activ împotriva bacteriei patogene dar, în acelaşi timp, să și ajungă la meninge într-o cantitate suficientă; există antibiotice cu putere scăzută de penetrație tisulară, astfel că acestea nu sunt foarte eficiente în cazul meningitei. Majoritatea antibioticelor utilizate în tratamentul meningitei nu au fost testate direct pe pacienţi cu meningită, în cadrul unor studii clinice. Date pertinente au fost obţinute în cea mai mare parte în urma studiilor de laborator efectuate pe iepuri.[3] Meningita tuberculoasă necesită un tratament de lungă durată cu antibiotice. În timp ce tratamentul tuberculozei pulmonare durează, de regulă, şase luni, tratamentul meningitei tuberculoase durează cel puțin un an.[14]

Steroizi[modificare | modificare sursă]

Tratamentul adjuvant cu corticosteroizi (de obicei dexametazonă) oferă anumite beneficii, printre care reducerea pierderii auzului[48] și o evoluţie neurologică mai favorabilă pe termen scurt[49] la adolescenţii și adulții din ţările cu venit ridicat și cu o rată scăzută de infectare cu HIV.[50] Există studii care indică o rată scăzută a mortalității,[50] dar există și studii care nu indică acest lucru.[49] Tratamentul cu corticosteroizi pare să fie benefic la pacienţii cu meningită tuberculoasă sau cel puțin la cei care nu sunt infectați cu HIV.[51]

Din acest motiv, ghidurile pentru tratamentul meningitei recomandă administrarea dexametazonei sau a unui corticosteroid similar chiar înainte de prima doză de antibiotic și continuarea administrării timp de patru  zile.[27][29] Întrucât beneficiile tratamentului se limitează la pacienţii cu meningită pneumococică, anumite ghiduri recomandă ca administrarea dexametazonei să fie întreruptă atunci când se identifică o altă cauză a bolii.[3][27] Metoda vizează atenuarea reacţiei inflamatorii.[52]

Corticosteroizii adjuvanţi au un rol diferit la copii faţă de adulţi. Cu toate că beneficiul corticosteroizilor a fosr demonstrat atât la adulţi cât şi la copii în ţările cu venit crescut, utilizarea acestora în ţările cu venit scăzut nu este sprijinită de dovezi; nu este clar motivul acestei diferenţe.[49] Chiar şi în ţările cu venit înalt, beneficiul corticosteroizilor este observat numai când aceştia sunt administraţi înaintea primei dozei de antibiotice şi este maxim în cazurile de meningită cu H. influenzae,[3][53] a căror incidenţă a scăzut în mod dramatic odată cu introducerea vaccinului Hib. Prin urmare, corticosteroizii sunt recomandaţi pentru tratamentul meningitei pediatrice dacă aceasta este cauzată de H. influenzae, şi numai dacă sunt administraţi înaintea primei doze de antibiotice; alte utilizări sunt controversate.[3]

Meningita virală[modificare | modificare sursă]

Meningita virală necesită în mod obişnuit numai terapie de susţinere; majoritatea virusurilor care provoacă meningită nu răspund la tratamentul specific. Meningita virală tinde să aibă o evoluţie mai benignă comparativ cu meningita bacteriană. Virusul herpes simplex şi virusul varicella zoster pot răspunde la tratamentul cu medicamente antivirale cum este aciclovir, dar nu există studii clinice specifice cu privire la eficacitatea acestui tratament.[10] Cazurile uşoare de meningită virală pot fi tratate la domiciliu prin măsuri conservative, cum ar fi consumul de lichide, odihna la pat şi tratamentul analgezic.[54]

Meningita fungică[modificare | modificare sursă]

Meningita fungică, cum este meningita criptococică, se tratează prin administrarea pe termen lung a unor doze mari de antifungice, cum sunt amfotericina B şi flucitozina.[33][55] Creşterea tensiunii intracraniene este frecventă în meningita fungică şi se recomandă efectuarea frecventă a puncţiilor lombare (zilnic, dacă este posibil) pentru reducerea tensiunii,[33] sau, în alternativă, a drenajului lombar.[31]

Prognostic[modificare | modificare sursă]

Ani de viaţă ajustaţi în funcţie de incapacitate pentru meningită pentru 100000 locuitori în 2004.[56]

     no data

     <10

     10-25

     25-50

     50-75

     75-100

     100-200

     200-300

     300-400

     400-500

     500-750

     750–1000

     >1000

În absenţa tratamentului, meningita bacteriană este aproape întotdeauna letală. Din contră, meningita virală tinde să se rezolve spontan şi este rareori letală. În condiţiile administrării tratamentului, mortalitatea (riscul de deces) din cauza meningitei bacteriene depinde de vârsta persoanei şi de cauza subiacentă. 20–30% dintre nou-născuţi pot muri din cauza unui episod de meningită bacteriană. Acest risc este mai redus la copiii mai mari, a căror mortalitate este de aproximativ 2%, dar creşte din nou la aproximativ 19–37% din adulţi.[1][4] În afara vârstei, riscul de deces este anticipat de diverşi factori, cum sunt agentul patogen implicat şi timpul necesar eliminării agentului patogen din lichidul cefalorahidian,[1] severitatea afecţiunii generalizate, nivelul scăzut al stării de conştienţă sau un număr anormal de scăzut al globulelor albe sanguine în LCR.[4] Meningita cauzată deH. influenzae şi meningococi are un prognostic mai bun comparativ cu cazurile cauzate de streptococi de grup B, coliformi şi S. pneumonia.[1] Meningita meningococică are, de asemenea, o mortalitate mai mică (3–7%) la adulţi, comparativ cu boala pneumococică.[4]

La copii pot apărea mai multe dizabilităţi, care pot fi rezultatul leziunilor la nivelul sistemului nervos, incluzând pierderea auzului de cauză neurosenzorială, epilepsie, învăţare, dificultăţi comportamentale şi scăderea inteligenţei.[1] Acestea apar la aproximativ 15% dintre supravieţuitori.[1] În unele cazuri, pierderea auzului poate fi reversibilă.[57] 66% dintre toate cazurile apărute la adulţi evoluează fără dizabilităţi. Problemele principale sunt reprezentate de surditate (14%) şi tulburare cognitivă (10%).[4]

Epidemiologie[modificare | modificare sursă]

Demografia meningitei meningococice.

     meningitis belt

     epidemic zones

     sporadic cases only

Cu toate că meningita este o boală cu declarare obligatorie în multe ţări, rata exactă de incidenţă nu este cunoscută.[10] Meningita bacteriană apare, anual, la aproximativ 3 persoane din 100000 în ţările vestice. Studiile populaţionale pe scală largă au arătat că meningita bacteriană este mai frecventă, cu 10,9 cazuri din 100000, şi apare mai des vara. În Brazilia, rata meningitei bacteriene este mai mare, cu 45,8 cazuri din 100000, anual.[6] Africa sub-sahariană a fost afectată de epidemii importante de meningită meningococică timp de peste un secol,[58] ducând la etichetarea acesteia ca „zona cu meningită”. Epidemia apare de obicei în sezonul uscat (decembrie-iunie) iar valul de epidemii poate dura între doi şi trei ani, dispărând în timpul sezonului ploios.[59] În această zonă se întâlnesc rate de atac de 100–800 cazuri la 100000 locuitori,[60] asistenţa medicală fiind deficitară. Aceste cazuri sunt provocate în mod predominant de meningococi.[6] Cea mai mare epidemie înregistrată vreodată a cuprins întreaga regiune, provocând peste 250000 cazuri de îmbolnăviri şi 25000 de decese.[61]

Boala meningococică apare în epidemii, în zone în care trăiesc împreună multe persoane pentru prima dată, de exemplu cazarme militare în timpul mobilizărilor, campusuri universitare şi pelerinaje [1] anuale Hajj.[40] Deşi caracteristicile ciclurilor epidemice în Africa nu sunt bine înţelese, mai mulţi factori au fost asociaţi cu apariţia epidemiilor în zonele cu meningită. Aceştia includ: afecţiuni medicale (sensibilitatea imunologică a populaţiei), condiţii demografice (călătorii şi deplasări masive ale populaţiei), condiţii socio-economice (supraaglomerări şi condiţii de trai precare), condiţii climatice (secetă şi furtuni de praf) şi prezenţa infecţiilor concomitente (infecţii respiratorii acute).[60]

Există diferenţe semnificative în distribuţia locală a cauzelor de meningită bacteriană. De exemplu, în timp ce N. meningitides de grup B şi C provoacă majoritatea episoadelor de boală în Europa, grupul A este evidenţiat în Asia şi continuă să predomine în Africa, unde provoacă cea mai mare parte a epidemiilor majore în zonele cu meningită, fiind responsabil de aproximativ 80% - 85% din cazurile documentate de meningită meningococică.[60]

Istoric[modificare | modificare sursă]

Unii sugerează că este posibil ca Hipocrate să-şi fi dat seama de existenţa meningitei,[6] şi se pare că meningismul era cunoscut de către medicii din perioada prerenascentistă, precum Avicenna.[62] Descrierea meningitei tuberculoase, denumită pe atunci "hidropizie la nivelul creierului", este deseori atribuită medicului Sir Robert Whytt din Edinburgh, într-un raport postum apărut în 1768, cu toate că legătura cu tuberculoza şi agentul patogen al acesteia nu a fost efectuată până în secolul următor.[62][63]

Se pare că meningita epidemică este un fenomen relativ recent.[64] Prima epidemie majoră înregistrată a apărut la Geneva în 1805.[64][65] La scurt timp după aceasta au fost descrise alte câteva epidemii în Europa şi Statele Unite, iar primul raport privind o epidemie în Africa a apărut în 1840. Epidemiile africane au deveni mult mai frecvente în secolul 20 începând cu o epidemie majoră care a cuprins Nigeria şi Ghanaîn 1905–1908.[64]

Primul raport de meningită având ca punct de plecare o infecţie bacteriană a fost efectuat de către bacteriologul austriac Anton Weichselbaum, care a descris în 1887 meningococul.[66] Mortalitatea din cauza meningitei era foarte mare (peste 90%) în primele raportări. În 1906 a fost produs antiserul la cai; acesta a fost dezvoltat ulterior de către omul de ştiinţă american Simon Flexner şi a marcat o scădere a mortalităţii din cauza bolii meningococice.[67][68] În 1944 s-a raportat pentru prima dată despre eficacitatea penicilinei în meningită.[69] Introducerea, la sfârşitul secolului al XX-lea, a vaccinurilor anti-Haemophilus a dus la o scădere marcată a cazurilor de meningită asociate cu acest patogen,[38] iar în 2002 au apărut dovezi potrivit cărora tratamentul cu steroizi ar putea ameliora prognosticul meningitei bacteriene.[49][52][68]

Referinţe[modificare | modificare sursă]

  1. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z Sáez-Llorens X, McCracken GH (1 iunie 2003). „Bacterial meningitis in children”. Lancet 361 (9375): 2139–48. doi:10.1016/S0140-6736(03)13693-8. PMID 12826449. 
  2. ^ a b c d e f g Ginsberg L (1 martie 2004). „Difficult and recurrent meningitis”. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 75 Suppl 1 (90001): i16–21. doi:10.1136/jnnp.2003.034272. PMID 14978146. PMC 1765649. http://jnnp.bmj.com/content/75/suppl_1/i16.full.pdf. 
  3. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL et al. (1 noiembrie 2004). „Practice guidelines for the management of bacterial meningitis”. Clinical Infectious Diseases 39 (9): 1267–84. doi:10.1086/425368. PMID 15494903. http://cid.oxfordjournals.org/content/39/9/1267.full.pdf. 
  4. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF (1 ianuarie 2006). „Community-acquired bacterial meningitis in adults”. The New England Journal of Medicine 354 (1): 44–53. doi:10.1056/NEJMra052116. PMID 16394301. 
  5. ^ a b van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M (1 octombrie 2004). „Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis” (PDF). The New England Journal of Medicine 351 (18): 1849–59. doi:10.1056/NEJMoa040845. PMID 15509818. http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa040845. 
  6. ^ a b c d e f g h i j k Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG (1 iulie 1999). „The rational clinical examination. Does this adult patient have acute meningitis?”. Journal of the American Medical Association 282 (2): 175–81. doi:10.1001/jama.282.2.175. PMID 10411200. 
  7. ^ a b c Theilen U, Wilson L, Wilson G, Beattie JO, Qureshi S, Simpson D (1 iunie 2008). „Management of invasive meningococcal disease in children and young people: Summary of SIGN guidelines”. BMJ (Clinical research ed.) 336 (7657): 1367–70. doi:10.1136/bmj.a129. PMID 18556318. 
  8. ^ Management of invasive meningococcal disease in children and young people. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). 1 mai 2008. ISBN 978-1-905813-31-5. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign102.pdf 
  9. ^ Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ (1 iulie 2002). „The diagnostic accuracy of Kernig's sign, Brudzinski neck sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis”. Clinical Infectious Diseases 35 (1): 46–52. doi:10.1086/340979. PMID 12060874. http://cid.oxfordjournals.org/content/35/1/46.full.pdf. 
  10. ^ a b c d e f g h Logan SA, MacMahon E (1 ianuarie 2008). „Viral meningitis”. BMJ (Clinical research ed.) 336 (7634): 36–40. doi:10.1136/bmj.39409.673657.AE. PMID 18174598. 
  11. ^ Varon J, Chen K, Sternbach GL (1998). „Rupert Waterhouse and Carl Friderichsen: adrenal apoplexy”. J Emerg Med 16 (4): 643–7. doi:10.1016/S0736-4679(98)00061-4. PMID 9696186. 
  12. ^ Hsu HE, Shutt KA, Moore MR et al. (2009). „Effect of pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal meningitis”. N Engl J Med 360 (3): 244–256. doi:10.1056/NEJMoa0800836. PMID 19144940. 
  13. ^ Wei BP, Robins-Browne RM, Shepherd RK, Clark GM, O'Leary SJ (1 ianuarie 2008). „Can we prevent cochlear implant recipients from developing pneumococcal meningitis?”. Clin. Infect. Dis. 46 (1): e1–7. doi:10.1086/524083. PMID 18171202. http://cid.oxfordjournals.org/content/46/1/e1.full.pdf. 
  14. ^ a b c Thwaites G, Chau TT, Mai NT, Drobniewski F, McAdam K, Farrar J (1 martie 2000). „Tuberculous meningitis”. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 68 (3): 289–99. doi:10.1136/jnnp.68.3.289. PMID 10675209. PMC 1736815. http://jnnp.bmj.com/content/68/3/289.full.pdf. 
  15. ^ a b c d e Tebruegge M, Curtis N (1 iulie 2008). „Epidemiology, etiology, pathogenesis, and diagnosis of recurrent bacterial meningitis”. Clinical Microbiology Reviews 21 (3): 519–37. doi:10.1128/CMR.00009-08. PMID 18625686. 
  16. ^ Raman Sharma R (2010). „Fungal infections of the nervous system: current perspective and controversies in management”. International journal of surgery (London, England) 8 (8): 591–601. doi:10.1016/j.ijsu.2010.07.293. PMID 20673817. 
  17. ^ a b c Sirven JI, Malamut BL (2008). Clinical neurology of the older adult (ed. 2nd ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. p. 439. ISBN 9780781769471. http://books.google.ca/books?id=c1tL8C9ryMQC&pg=PA439 
  18. ^ Honda H, Warren DK (1 septembrie 2009). „Central nervous system infections: meningitis and brain abscess”. Infectious disease clinics of North America 23 (3): 609–23. doi:10.1016/j.idc.2009.04.009. PMID 19665086. 
  19. ^ Kauffman CA, Pappas PG, Patterson TF (19 octombrie 2012). „Fungal infections associated with contaminated methyprednisolone injections—preliminary report”. New England Journal of Medicine Online first. doi:10.1056/NEJMra1212617. 
  20. ^ Kauffman CA, Pappas PG, Sobel JD, Dismukes WE. Essentials of clinical mycology (ed. 2nd ed.). New York: Springer. p. 77. ISBN 9781441966391. http://books.google.ca/books?id=8IySvRT52KkC&pg=PA77 
  21. ^ Kauffman CA, Pappas PG, Sobel JD, Dismukes WE. Essentials of clinical mycology (ed. 2nd ed.). New York: Springer. p. 31. ISBN 9781441966391. http://books.google.ca/books?id=8IySvRT52KkC&pg=PA31 
  22. ^ Park, Benjamin J (1 februarie 2009). „Estimation of the current global burden of cryptococcal meningitis among persons living with HIV/AIDS”. AIDS 23 (4): 525–530. doi:10.1097/QAD.0b013e328322ffac. PMID 19182676. 
  23. ^ a b Graeff-Teixeira C, da Silva AC, Yoshimura K (1 aprilie 2009). „Update on eosinophilic meningoencephalitis and its clinical relevance”. Clinical Microbiology Reviews 22 (2): 322–48. doi:10.1128/CMR.00044-08. PMID 19366917. PMC 2668237. http://cmr.asm.org/content/22/2/322.full.pdf. 
  24. ^ Gleissner B, Chamberlain MC (1 mai 2006). „Neoplastic meningitis”. Lancet Neurol 5 (5): 443–52. doi:10.1016/S1474-4422(06)70443-4. PMID 16632315. 
  25. ^ Moris G, Garcia-Monco JC (1 iunie 1999). „The Challenge of Drug-Induced Aseptic Meningitis”. Archives of Internal Medicine 159 (11): 1185–94. doi:10.1001/archinte.159.11.1185. PMID 10371226. http://archinte.ama-assn.org/cgi/reprint/159/11/1185.pdf. 
  26. ^ Provan, Drew; Andrew Krentz (2005). Oxford Handbook of Clinical and Laboratory Investigation. Oxford: Oxford University Press. ISBN 0-19-856663-8 
  27. ^ a b c d e f g h i j Chaudhuri A, Martinez–Martin P, Martin PM et al. (1 iulie 2008). „EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults”. European Journal of Neurolology 15 (7): 649–59. doi:10.1111/j.1468-1331.2008.02193.x. PMID 18582342. 
  28. ^ a b c d Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J (1 octombrie 2006). „How do I perform a lumbar puncture and analyze the results to diagnose bacterial meningitis?”. Journal of the American Medical Association 296 (16): 2012–22. doi:10.1001/jama.296.16.2012. PMID 17062865. 
  29. ^ a b c d e f g Heyderman RS, Lambert HP, O'Sullivan I, Stuart JM, Taylor BL, Wall RA (1 februarie 2003). „Early management of suspected bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in adults”. The Journal of infection 46 (2): 75–7. doi:10.1053/jinf.2002.1110. PMID 12634067. http://www.britishinfection.org/drupal/sites/default/files/meningitisJI2003.pdf.  – formal guideline at British Infection Society & UK Meningitis Research Trust (1 decembrie 2004). „Early management of suspected meningitis and meningococcal septicaemia in immunocompetent adults”. British Infection Society Guidelines. http://www.meningitis.org/assets/x/51738. Accesat la 19 octombrie 2008. 
  30. ^ Maconochie I, Baumer H, Stewart ME (2008). MacOnochie, Ian K. ed. „Fluid therapy for acute bacterial meningitis”. Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD004786. doi:10.1002/14651858.CD004786.pub3. CD004786. PMID 18254060. 
  31. ^ a b Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F et al (2010). „Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america”. Clinical Infectious Diseases 50 (3): 291–322. doi:10.1086/649858. PMID 20047480. http://cid.oxfordjournals.org/content/50/3/291.long. 
  32. ^ Sakushima, K (1 aprilie 2011). „Diagnostic accuracy of cerebrospinal fluid lactate for differentiating bacterial meningitis from aseptic meningitis: a meta-analysis.”. The Journal of infection 62 (4): 255–62. doi:10.1016/j.jinf.2011.02.010. PMID 21382412. 
  33. ^ a b c Bicanic T, Harrison TS (2004). „Cryptococcal meningitis”. British Medical Bulletin 72 (1): 99–118. doi:10.1093/bmb/ldh043. PMID 15838017. http://bmb.oxfordjournals.org/content/72/1/99.full.pdf. 
  34. ^ Sloan D, Dlamini S, Paul N, Dedicoat M (2008). Sloan, Derek. ed. „Treatment of acute cryptococcal meningitis in HIV infected adults, with an emphasis on resource-limited settings”. Cochrane Database of Systematic Reviews (4): CD005647. doi:10.1002/14651858.CD005647.pub2. CD005647. PMID 18843697. 
  35. ^ Warrell DA, Farrar JJ, Crook DWM (2003). „24.14.1 Bacterial meningitis”. Oxford Textbook of Medicine Volume 3 (ed. Fourth). Oxford University Press. pp. 1115–29. ISBN 0-19-852787-X 
  36. ^ a b c CDC – Meningitis: Transmission”. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 6 august 2009. http://www.cdc.gov/meningitis/about/transmission.html. Accesat la 18 iunie 2011. 
  37. ^ a b c d e Segal S, Pollard AJ (2004). „Vaccines against bacterial meningitis”. British Medical Bulletin 72 (1): 65–81. doi:10.1093/bmb/ldh041. PMID 15802609. http://bmb.oxfordjournals.org/content/72/1/65.full.pdf. 
  38. ^ a b Peltola H (1 aprilie 2000). „Worldwide Haemophilus influenzae type b disease at the beginning of the 21st century: global analysis of the disease burden 25 years after the use of the polysaccharide vaccine and a decade after the advent of conjugates”. Clinical Microbiology Reviews 13 (2): 302–17. doi:10.1128/CMR.13.2.302-317.2000. PMID 10756001. PMC 100154. http://cmr.asm.org/content/13/2/302.full.pdf. 
  39. ^ a b c Harrison LH (1 ianuarie 2006). „Prospects for vaccine prevention of meningococcal infection”. Clinical Microbiology Reviews 19 (1): 142–64. doi:10.1128/CMR.19.1.142-164.2006. PMID 16418528. PMC 1360272. http://cmr.asm.org/content/19/1/142.full.pdf. 
  40. ^ a b Wilder-Smith A (1 octombrie 2007). „Meningococcal vaccine in travelers”. Current Opinion in Infectious Diseases 20 (5): 454–60. doi:10.1097/QCO.0b013e3282a64700. PMID 17762777. 
  41. ^ WHO (1 septembrie 2000). „Detecting meningococcal meningitis epidemics in highly-endemic African countries” (PDF). Weekly Epidemiological Record 75 (38): 306–9. PMID 11045076. http://www.who.int/docstore/wer/pdf/2000/wer7538.pdf. 
  42. ^ Bishai, DM (1 iunie 2011). „Product development partnerships hit their stride: lessons from developing a meningitis vaccine for Africa.”. Health affairs (Project Hope) 30 (6): 1058–64. doi:10.1377/hlthaff.2011.0295. PMID 21653957. 
  43. ^ Marc LaForce, F (2009 Jun 24). „Epidemic meningitis due to Group A Neisseria meningitidis in the African meningitis belt: a persistent problem with an imminent solution.”. Vaccine 27 Suppl 2: B13-9. doi:10.1016/j.vaccine.2009.04.062. PMID 19477559. 
  44. ^ a b Weisfelt M, de Gans J, van der Poll T, van de Beek D (1 aprilie 2006). „Pneumococcal meningitis in adults: new approaches to management and prevention”. Lancet Neurol 5 (4): 332–42. doi:10.1016/S1474-4422(06)70409-4. PMID 16545750. 
  45. ^ a b Zalmanovici Trestioreanu, A (2011 Aug 10). „Antibiotics for preventing meningococcal infections.”. Cochrane database of systematic reviews (Online) (8): CD004785. doi:10.1002/14651858.CD004785.pub4. PMID 21833949. 
  46. ^ a b Ratilal, BO (2011 Aug 10). „Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in patients with basilar skull fractures.”. Cochrane database of systematic reviews (Online) (8): CD004884. doi:10.1002/14651858.CD004884.pub3. PMID 21833952. 
  47. ^ Prasad, K (2007 Oct 17). „Third generation cephalosporins versus conventional antibiotics for treating acute bacterial meningitis.”. Cochrane database of systematic reviews (Online) (4): CD001832. doi:10.1002/14651858.CD001832.pub3. PMID 17943757. 
  48. ^ van de Beek D (1 martie 2010). „Adjunctive dexamethasone in bacterial meningitis: a meta-analysis of individual patient data”. Lancet Neurol 9 (3): 254–63. doi:10.1016/S1474-4422(10)70023-5. PMID 20138011. 
  49. ^ a b c d Brouwer MC, McIntyre P, de Gans J, Prasad K, van de Beek D (2010). Van De Beek, Diederik. ed. „Corticosteroids for acute bacterial meningitis”. Cochrane Database of Systematic Reviews (9): CD004405. doi:10.1002/14651858.CD004405.pub3. CD004405. PMID 20824838. 
  50. ^ a b Assiri AM, Alasmari FA, Zimmerman VA, Baddour LM, Erwin PJ, Tleyjeh IM (1 mai 2009). „Corticosteroid administration and outcome of adolescents and adults with acute bacterial meningitis: a meta-analysis”. Mayo Clin. Proc. 84 (5): 403–9. doi:10.4065/84.5.403. PMID 19411436. 
  51. ^ Prasad, K (2008 Jan 23). „Corticosteroids for managing tuberculous meningitis.”. Cochrane database of systematic reviews (Online) (1): CD002244. doi:10.1002/14651858.CD002244.pub3. PMID 18254003. 
  52. ^ a b de Gans J, van de Beek D (1 noiembrie 2002). „Dexamethasone in adults with bacterial meningitis” (PDF). The New England Journal of Medicine 347 (20): 1549–56. doi:10.1056/NEJMoa021334. PMID 12432041. http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa021334. 
  53. ^ McIntyre PB, Berkey CS, King SM et al. (1 septembrie 1997). „Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial meningitis. A meta-analysis of randomized clinical trials since 1988”. Journal of the American Medical Association 278 (11): 925–31. doi:10.1001/jama.1997.03550110063038. PMID 9302246. 
  54. ^ Meningitis and Encephalitis Fact Sheet”. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). 11 decembrie 2007. http://www.ninds.nih.gov/disorders/encephalitis_meningitis/detail_encephalitis_meningitis.htm. Accesat la 27 aprilie 2009. 
  55. ^ Gottfredsson M, Perfect JR (2000). „Fungal meningitis”. Seminars in Neurology 20 (3): 307–22. doi:10.1055/s-2000-9394. PMID 11051295. 
  56. ^ Mortality and Burden of Disease Estimates for WHO Member States in 2002” (xls). World Health Organization (WHO). 2002. http://www.who.int/entity/healthinfo/statistics/bodgbddeathdalyestimates.xls. 
  57. ^ Richardson MP, Reid A, Tarlow MJ, Rudd PT (1 februarie 1997). „Hearing loss during bacterial meningitis”. Archives of Disease in Childhood 76 (2): 134–38. doi:10.1136/adc.76.2.134. PMID 9068303. PMC 1717058. http://adc.bmj.com/content/76/2/134.full.pdf. 
  58. ^ Lapeyssonnie L (1963). „Cerebrospinal meningitis in Africa”. Bulletin of the World Health Organization 28: SUPPL:1–114. PMID 14259333. 
  59. ^ Greenwood B (1999). „Manson Lecture. Meningococcal meningitis in Africa”. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 93 (4): 341–53. doi:10.1016/S0035-9203(99)90106-2. PMID 10674069. 
  60. ^ a b c World Health Organization (1998) (PDF). Control of epidemic meningococcal disease, practical guidelines, 2nd edition, WHO/EMC/BA/98. 3. pp. 1–83. http://www.who.int/csr/resources/publications/meningitis/whoemcbac983.pdf 
  61. ^ WHO (2003). „Detecting meningococcal meningitis epidemics in highly-endemic African countries” (PDF). Weekly Epidemiological Record 78 (33): 294–6. PMID 14509123. http://www.who.int/wer/2003/en/wer7833.pdf. 
  62. ^ a b Arthur Earl Walker, Edward R. Laws, George B. Udvarhelyi (1998). „Infections and inflammatory involvement of the CNS”. The Genesis of Neuroscience. Thieme. pp. 219–21. ISBN 1-879284-62-6. http://books.google.com/?id=UaSaRzw8gYEC&pg=PP1 
  63. ^ Whytt R (1768). Observations on the Dropsy in the Brain. Edinburgh: J. Balfour 
  64. ^ a b c Greenwood B (1 iunie 2006). „100 years of epidemic meningitis in West Africa – has anything changed?” (PDF). Tropical Medicine & International health: TM & IH 11 (6): 773–80. doi:10.1111/j.1365-3156.2006.01639.x. PMID 16771997. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-3156.2006.01639.x/pdf. 
  65. ^ Vieusseux G (1806). „Mémoire sur le Maladie qui a regne à Génève au printemps de 1805” (în French). Journal de Médecine, de Chirurgie et de Pharmacologie (Bruxelles) 11: 50–53. 
  66. ^ Weichselbaum A (1887). „Ueber die Aetiologie der akuten Meningitis cerebro-spinalis” (în German). Fortschrift der Medizin 5: 573–583. 
  67. ^ Flexner S (1913). „The results of the serum treatment in thirteen hundred cases of epidemic meningitis”. J Exp Med 17 (5): 553–76. doi:10.1084/jem.17.5.553. PMID 19867668. PMC 2125091. http://jem.rupress.org/content/17/5/553.full.pdf. 
  68. ^ a b Swartz MN (1 octombrie 2004). „Bacterial meningitis—a view of the past 90 years”. The New England Journal of Medicine 351 (18): 1826–28. doi:10.1056/NEJMp048246. PMID 15509815. 
  69. ^ Rosenberg DH, Arling PA (1944). „Penicillin in the treatment of meningitis”. Journal of the American Medical Association 125 (15): 1011–17. doi:10.1001/jama.1944.02850330009002.  reproduced in Rosenberg DH, Arling PA (1 aprilie 1984). „Penicillin in the treatment of meningitis”. Journal of the American Medical Association 251 (14): 1870–6. doi:10.1001/jama.251.14.1870. PMID 6366279. 

Legături externe[modificare | modificare sursă]