Medicina bazată pe dovezi

De la Wikipedia, enciclopedia liberă

Salt la: Navigare, căutare

Medicina bazată pe dovezi (acr. MBD, în engleză Evidence-based medicine – EBM), este o concepţie medicală apărută prin anii 70' ai secolului trecut, care susţine că medicina trebuie să se concentreze pe obiectivitate, pe dovezi, pe meta-analiză, pe folosirea metodică, algoritmică, a totalităţii ramurilor medicinii (epidemiologie, genetică, bio-statistică, informatică medicală, medicină explorativă şi de laborator promptă, precisă şi de calitate, etc.) considerând raportul cost - eficienţă, sub un control de calitate riguros şi permanent, medicul consultat fiind factorul frontal al unui larg grup de specialişti, cu care se găseşte în interreacţie. Spre deosebire de MBD, medicina „clasică”, deductivă (engleză Opinion-Based Medicine – OBM) este bazată pe bagajul de cunoştinţe acumulat din studiile şi experienţa personlă, pe tradiţionala ars medicae (arta medicală), pe intuiţia personală a clinicianului.

Cuprins

[modifică] Istoric

Prin 1975, Ministerul Sănătăţii Canadian a mobilizat o grupă de specialişti, (The Canadian Task Force) cu menirea să compună directive ştiinţifice şi unitare de examinare sanitară periodică a populaţiei. Pentru o apreciere obiectivă a produsului final, a nivelului de validitate şi de evidenţă a activităţii preventive, doi dintre specialişti, Suzanne Fletcher şi David Sackett au creat "nivele de evidenţă" (levels of evidence) destinate să folosească ca "grade de recomandare" (Grades of recommendations), criterii de acţiune în cadrul respectivelor directive [1].

Ca prim pas, ideia "gradelor de recomandare" a stat la baza propunerilor pentru standardizarea medicaţiei antitrombotice[2][3] Ulterior, această metodă a luat amploare, şi-a întărit bazele teoretice şi a dus la apariţia unei noi generaţii de manuale (evidence-based textbooks), îndreptare, ghiduri axate pe medicina bazată pe evidenţă, adică, la apariţia unei noi ere în medicină, care venea să o înlocuiască pe cea "clasică", deductivă, (opinion-based madicine).

Noua concepţie - deşi incipient avea o orientare terapeutică-preventivă - s-a răspândit în toate ramurile cercetărilor, informaticii, educaţiei şi precticii medicale: în cardiologie (Evidence-Based Cardiology)[4], în medicina de laborator (Evidence-Based Laboratory Medicine), în asistenţa medicală (Evidence-Based Nursing)[5], în psihiatrie (Evidence-Based Mental Helth)[6], în medicina generală (Evidence-Based Heath Care)[7], în obstetrică şi ginecologie (Evidence-Based Obstetrics and Gynecology)[8], etc. Facultăţile de medicină din Occident îşi fac un titlu de onoare din iniţierea de centre de MBD cu scopul de propagare şi de evoluare a noilor metode şi de creere a noi îndreptare, algoritmi (guidelines) pentru a înarma clinicianul cu scule care-l pot scoate din impasul lipsei de certitudine.[9][10][11][12][13][14][15] Aceste centre îşi oferă serviciile gratuit sau contra unei contribuţii modice fie, din biblioteca de date fie, în legătură internetică directă, la dispoziţia organizaţiilor medicale din lume şi a medicului particular.

În România, Medicina Bazată pe Dovezi începe să fie luată în consideraţie odată cu reorganizarea serviciilor medicale din ultimii ani şi apariţia de literatură de specialitate în limba română.[16][17]

[modifică] Metodologia Medicinii Bazate pe Dovezi

[modifică] Explozia de informaţie.

Medicul doct şi conştiincios, fidel jurământului hippocratic va depune toate eforturile pentru a-i ajuta pacientului să-şi recapete sănătatea. In acest scop el se va folosi de toate instrumentele pe care organizaţia medicală de care aparţine i le conferă, dela stetoscop şi până la diagnosticul imaginal, etc. El este obligat de conştiinţă şi de lege să fie bine şi curent informat cu ultimele publicaţii legate de cazul pe care-l examinează. Lista prescurtărilor titlurilor presei medicale din 1948 (Alphabetical List of Abbreviatios of Titles of Medical Periodicals - 1948) cuprindea cam 4 700 de titluri. În 1990, respectiva listă cuprindea deja, peste 100 000 de titluri! De notat că, după specialiştii în informatică, 90% din realizările ştiinţifice majore au apărut în numai 150 din acest noian de jurnale. Cum poate clinicianul să facă faţă acestei explozii de informaţie?

[modifică] Alegerea datelor relevante din publicaţii contradictorii.

Presa medicală conţine o mulţime de publicaţii ale unor cercetări privind fenomene asemănătoare între ele sau, chiar identice, cu rezultate diferite, care duc la concluzii diferite, adesea, contradictorii. Revistele medicale se întrec între ele prin exclusivitatea, severitatea, minuţiozitatea controlului unui articol, de câtre cei mai mari specialişti în materie, până-i aprobă publicarea. Această verificare ia în consideraţie renumele autorilor, poziţia lor academică, publicaţii anterioare, renumele institutului unde s-au făcut cerecetările, etc. deci, diferenţele dintre rezultate - de regulă - nu-s datorate artefactelor sau, profesionalismului limitat al autorilor. Cum poate clinicianul să ajungă la concluzia corectă?

În marile centre universitare, specialişti în informatica medicală şi-n diferitele ramuri de specialitate studiază şi recenzează articolele apărute, le apreciază validitatea, redându-le compactizat sau, intercalate în îndreptare, algoritmi, în reţetele de lucru. Prestigiosul jurnal medical JAMA (The Journal of the American Medical Association), împreună cu grupul de lucru MBD (engleză Evidence-Based Working Group) al Universitaţii din North Carolina - Centrul de Evidenţă a Sănătăţii au publicat în anii 90' o serie de ghiduri pentru literatura medicală ("Users' Guides to the Medical Literature")[18][19] specializate în diagnostic[20][21] , etiologie[22], prognoză[23], etiologie[24], terapie[25][26], evaluarea de evidenţă[27][28], etc.

[modifică] Asigurarea calităţii serviciilor medicale.

Facultatea de Medicină a Univesităţii Alberta, în "Introducere în medicina bazată pe dovezi" (Introduction to Evidence-Based Medicine[29] oferă câteva "reţete" care, luate separat, fiecare ne pare logică şi elementară, aproape trivială dar, luate împreună, ca metodă permanentă de gândire şi practică ne transferă pe terenul nou al MBD.

Practica medicinii bazate pe evidenţă cuprinde următoarele componente:

-Identificarea problemei sau a zonei de dubiu, de lipsă de certitudine.
-De pus numai întrebări relevante, concentrate pe subiect, coherente, într-un limbaj clar şi pe înţeles, la care pacientul poate să răspundă. Greutatea de a formula o întrebare clinică precisă, centralizată poate constitui un impediment major în MBD.
-De selectat resursele cele mai potrivite de cercetare (spre exemplu, de evitat pescuitul, fishing-ul, comandarea unei infinităţi de examene de laborator în speranţa că va apare un rezultat pozitiv).
-De cercetat şi evidenţiat fondul de evidenţă (dovezile, faptele).
-Aprecierea importanţei clinice a faptelor, a evidenţii.
-Aprecierea aplicabilităţii clinice a evidenţii.
-De acţionat şi de aplicat evidenţa.
-De apreciat avantajele efortului depus.
-De adunat, de conspectat şi de notat activitatea pentru a o folosi în viitor.

[modifică] Fişa medicală (dosarul medical)

Este unul din instrumentele principale ale clinicianului. Pacientul nu are voie să fie o "apariţie spontană" în faţa medicului. El are o istorie care cuprinde boli anterioare şi prezente, malformaţii, date heredo-colaterale, profesionale, socio-economice, medicaţii administrate şi răspunsul la aceste medicaţii, dinamica rezultatelor analizelor de laborator efectuate de-a lungul anilor, etc. Toate aceste date, secrete şi aparţinând de drept şi exclusiv pacientului sau tutorelui său - cum este cazul - trebue să poată fi prezentate la nevoie, cadrului medical competent, într-un timp minim, "în direct" (on-line), clare şi complecte. Dosarele prăfuite din arhivele unui spital sau policlinici, debordând de foi şi formulare scrise indescifrabil sunt de o folosinţă limitată la faţa locului şi total nefolositoare la distanţă. Calculatorul racordat la o reţea cât mai largă, cu un depozit informatic mare şi bine întreţinut a devenit instrumentul cel mai important pe masa medicului.

Unul din rezultatele benifice imediate ale unei fişe medicale unificate va fi depistarea promptă şi posibila dispariţie a unor boli legate de vechea birocraţie a sistemului medical, ca: sindromul Münchausen<*>, sindromul Münchausen by proxy<**>, sindromul Ulise<***>, etc.

[modifică] Organizarea sanitară, raportul cost-eficienţă, controlul de calitate.

Fondurile afectate serviciilor medicale, în toată lumea şi la toate nivelele sunt limitate, ele limitând şi cantitatea, calitatea şi facilitatea de abordare a instrumentelor din dotarea clinicianului.

Un element important al medicinei bazate pe dovezi este raportul cost-eficienţă, folosirea înţeleaptă a resurselor - inclusiv bugetare - în cadrul unei organizaţii eficiente, economice, clădită pe criterii ştiinţifice.

Instituţiile pentru acordare de asistenţă medicală trebue să-şi creeze grupe de specialişti cu misiunea de a acorda asistenţă imediată medicului de primă linie, rspectiv, îndrumare, sugerare de algoritmi relevanţi, aprobarea - sau, refuzul de a aproba - unor analize , medicamente (prescrierea unor anumite antibiotice trebuie condiţionată de teste de laborator relevante şi de aprobarea unui specialist în boli infecţioase), hospitalizări, etc. medicina bazată pe dovezi pretinde sigurarea unor conducte largi de informaţie, accesul liber la literatura de specialitate internetică ("PubMed", "MEDILINE") şi la centre de informatică (GIDEON — Motor de epidemiologie şi boli transmisibile), posibilitatea de consult extemporaneu cu alţi specialişti, până la nivelele cele mai înalte, controlul de calitate prin ceerea de criterii pentru urmărirea şi aprecierea fişelor medicale, spre exemplu, studierea curbelor de distribuţie a folosirii anlizelor de laborator, a prescrierii de medicamente, a apelării la interventii chirurgicale obstetrice la anumite populaţii, etc., pentru ca medicii care se plasează la poalele curbei gausice să poată fi trimeşi la cursuri de specializare, controlaţi şi indrumaţi mai intensiv, în funcţie de caz.

Folosirea înţeleaptă a acestor instrumente duce la creşterea calităţii serviciului medical acordat atât de câtre medicul care aparţine unei organizaţii medicale largi cât şi de câtre medicul autonom, izolat la periferie, în cabinetul propriu.

[modifică] Note

<*> Sindromul Münchausen[30] descrie o maladie psihică care se exprimă prin dependenţa pecientului - în special, pacientei - de hospitalizare cu scopul de a obţine atenţia şi asistenţa personalului medical. Internările repetate se obţin - de regulă - la spitale diferite, în timpul gărzilor aglomerate, prin simularea unor boli, prin auto-injectarea de substante nocive, prin înghiţirea de medicamente contra-indicate şi-n cantităţi periclitante, prin infestarea voluntară a unor plăgi existente sau provocate, etc. Pacientul va prefera să inducă personalul consultant şi administrativ în eroare prin furnizate de date personale, antecedente, simptomatologie, eronate.

Pentru detalii, vezi: Sindromul Münchausen.

<**> Sindromul Münchausen by proxy[31] diferă de cel anterior prin faptul că instrumentul prin care mama sau adultul afectat obţine atenţia medicală este propriul copil, sau o persoană aflată în grija sa şi care prezintă afecţiuni grave provocate sau simulate, mutilări, etc., adesea, letale.

Pentru detalii, vezi: Sindromul Münchausen.

<***> Sindromul Ulise[32] descrie efectele unor investigaţii medicale intensive şi prelungite venite ca urmare a unui rezultat de laborator fals-pozitiv sau interpretat greşit cu ocazia unor analize de rutină. Numele sindromului aminteşte antica epopee mitologică greacă Odiseea. Invingător în Războiul troian, Ulise porneşte spre casă, spre Itaca, cale de 1-2 săptămâni, în condiţiile de navigare de atunci. Datorită unor aventuri fatidice, acest drum a durat 10 ani!

Pentru detalii, vezi: Sindromul Ulise.

[modifică] Referinţe

  1. ^ en Sackett D.:Evidence-based Medicine - What it is and what it isn't, 1994 - http://www.minervation.com/
  2. ^ en Sackett D.: Rules of evidence and clinical recommendations on use of antithrombotic agents, Chest,1986,89:suppl2,3.
  3. ^ en Cook DJ, Guyatt GH, Laupacis A, Sackett D, Goldberg RJ.: Clinical recommendations using levels of evidence for antithrombotic agents, Chest, 1995,108:suppl 227-230 (4 suplimente).
  4. ^ en Yusuf S, Cairns JA, Camm AJ, Fallen EL, Gersh BJ.: Evidence-Based Cardiology,BMJ Publ Group, London,1998.
  5. ^ en Evidence-Based Nursing - a publication of Royal College of Nursing, BMJ Publ Group,1977
  6. ^ en Evid.-Based Mental Health,http://www.bmjpg.com/
  7. ^ en Journal of Evidence-Based Health Care, ed Churchill Livingstone,2000.
  8. ^ en Evidence-Based Obstetrics and Gynecology, ed Churchill Livingstone,2000,http://www.harcourt-international.com
  9. ^ en Oxford-Centre for Evidence-Based Medicine,http://www.cebm.net
  10. ^ en Univ. of Illinois, Chicago, Library of the Health Sciences Peoria, Evidence Based Medicine, http://www.uic.edu/dets/lib/lhsp/resources/ebm.shtml
  11. ^ en The University of Alberta, http://www.ebm.med.ualberta.ca/intro.htm
  12. ^ en The Canadian Centre for Health Evidence, http://www.cche.net/
  13. ^ en Mount Sinai Hospital, Centre for Evidence-Based Medicine, http://www.cebm.utoronto.ca
  14. ^ en Health Sciences Library, Univ. of North Carolina: Introduction to Evidence-Based Medicine, http://www.hsl.unc.edu/
  15. ^ en Duke University, Medical Center, tutorial, http://www.mclibrary.duke.edu/
  16. ^ Băicuş, C.: Dictionar de epidemiologie clinica si medicina bazata pe dovezi. Ed. Medicala, 2002 - http://www.dol.ro/Produse/Carti/Stiinte/Dictionar_de_epidemiologie_clinica_si_medicina_bazata_pe_dovezi_Baicus_Cristian_YME00012/index.asp
  17. ^ Băicuş C.: Medicina bazată pe dovezi. Cum Înţelegem studiile. Ed. Medicală, 2007 - http://www.ed-medicala.ro/catalog/_medicina_bazata_dovezi.html
  18. ^ en Guiatt GH, Rennie D.: Users' guides to the medical literature (editorial), JAMA, 1993, 270(17): 2096-2097.
  19. ^ en Oxman AD, Sackett DL, Guiatt GH,.: Users' guides to the medical literature. I. How to get started. The Evidence-Based Medicine Working Group, JAMA, 1993, 270(17): 2093-2095.
  20. ^ en Jaeschke R, Guiatt GH, Sackett DL.: Users' guides to the medical literature. III. How to use un article about a diagnostic test. A. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Working Group, JAMA, 1994, 271(5):389-391
  21. ^ en Jaeschke R, Guiatt GH, Sackett DL.: Users' guides to the medical literature. III. How to use un article about a diagnostic test. B. What are the results and will they help me? Evidence-Based Medicine Working Group, JAMA, 1994, 271(9):703-707.
  22. ^ en Levine M, Walter S, Lee H, Haines T, Holbrook A, Moyer V.: Users' guides to the medical literature IV. How to use an article about harm. Evidence-Based Medicine Working Group, JAMA, 1993,271(20): 1615-1619.
  23. ^ en Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P.: Users' guides to the medical literature V. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group, JAMA, 1994,272(3): 234-237.
  24. ^ en Levine M, Walter S, Lee H, Haines T, Holbrook A, Moyer V.: Users' guides to the medical literature IV. How to use an article about harm. Evidence-Based Medicine Working Group, JAMA, 1993,271(20): 1615-1619.
  25. ^ en Guiatt GH, Sackett DL, Cook DJ.: Users' guides to the medical literature II. How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Working Group, JAMA, 1993,270(21): 2598-2601
  26. ^ en Guiatt GH, Sackett DL, Cook DJ,.: Users' guides to the medical literature II. How to use an article about therapy or prevention. B. What were the results and will they help me in caring for my patients? Evidence-Based Medicine Working Group, JAMA, 1994, 271(1): 59-63.
  27. ^ en Guiatt GH, Rennie D.: Users' guides to the medical literature (editorial), JAMA, 1993, 270(17): 2096-2097.
  28. ^ en Oxman AD, Sackett DL, Guiatt GH,.: Users' guides to the medical literature. I. How to get started. The Evidence-Based Medicine Working Group, JAMA, 1993, 270(17): 2093-2095.
  29. ^ en The University of Alberta, http://www.ebm.med.ualberta.ca/intro.htm
  30. ^ en Stedman's Medical Dictionary, 26th ed., Williams&Wilkins, 1995, p.1736.
  31. ^ en Stedman's Medical Dictionary, 26th ed., Williams&Wilkins, 1995, p.1736.
  32. ^ en Stedman's Medical Dictionary, 26th ed., Williams&Wilkins, 1995, p.1744.

[modifică] Legături externe

Portal Vezi Portalul Medicină

WikiProiectul Medicină

Adus de la http://ro.wikipedia.org/wiki/Medicina_bazat%C4%83_pe_dovezi
Unelte personale